FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

COLLECTE DES DONNÉES DE BASE (1991-1993)

PROGRAMME DE SANTÉ CARDIOVASCULAIRE EN MILIEU DE TRAVAIL

Votre employeur, conjointement avec le département de santé communautaire (D.S.C.) de l’hôpital du Saint Sacrement aimerait implanter un programme de santé cardiovasculaire dans votre milieu de travail. Nous avons besoin de certaines informations pour déterminer le contenu de ce programme. De plus, ces informations seront utilisées à des fins de recherche.

Nous vous demandons de lire attentivement les paragraphes qui suivent et d’apposer votre signature au bas de cette page si vous acceptez de participer à ce programme.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

On m’a demandé de participer à cette enquête, si j’accepte, on prendra 2 fois ma tension artérielle, mes mensurations (taille, poids, tour de taille et tour de hanches), on prélèvera un échantillon de sang par microponction pour mesurer le cholestérol et je répondrai à un questionnaire.

Dans un deuxième temps, un professionnel de la santé me communiquera ma tension artérielle et les résultats du dosage de ma cholestérolémie et me conseillera sur les procédures que je devrais entreprendre pour améliorer ma santé.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

COLLECTE DES DONNÉES DE BASE (1991-1993) (SUITE)

Si besoin est, les responsables du programme pourront communiquer ultérieurement avec moi.

Les informations que je donnerai seront la propriété exclusive du département de santé communautaire de l’hôpital du saint sacrement et demeureront strictement confidentielles. Des résultats globaux et anonymes seront présentés à mon employeur et aux travailleurs. Toute information concernant mon nom sera traitée à part et protégée selon les normes de la Loi de la Commission d’accès à l’information. Je ____________________________________________, soussigné(e), consens à participer au projet. On a répondu à mes questions et je comprends en quoi consiste ma participation. Je peux me retirer de l’étude en tout temps.

X___________________________________________ __________________________

Signature du (de la ) répondant(e) Date

____________________________________________ __________________________

Signature du témoin Date

J’accepte que les responsables du programme communiquent ultérieurement avec moi pour solliciter ma participation à une autre étude sur la santé cardiovasculaire. À ce moment, ils m’expliqueront en quoi consiste ma participation et je serai libre d’accepter ou de refuser.

X___________________________________________ __________________________

Signature du (de la) répondant(e) Date

____________________________________________ __________________________

Signature du témoin Date

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

COLLECTE DES DONNÉES DE SUIVI (1999-2003)

Hôpital du Saint-Sacrement du CHA

Centre hospitalier affilié à l’Université Laval

1050, chemin Ste-Foy, Québec, G1S 4L8

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL ET SANTÉ

JE, SOUSSIGNÉ(E)____________________________________________________________ consens librement à participer à un projet de recherche sur l’environnement de travail et la santé. Je comprends que :

L’objectif de ce projet de recherche est principalement de déterminer si l’environnement de travail a une influence sur la santé cardiovasculaire, musculosquelettique et mentale. Cette étude fait suite au programme de santé cardiovasculaire auquel j’ai participé il y a environ 7 ans. Un volet complémentaire porte sur la santé cardiovasculaire.

Une infirmière prendra deux fois ma tension artérielle, mes mensurations (taille, poids, tour de taille et tour de hanches) et je répondrai à un questionnaire d’environ 30 minutes. Dans un deuxième temps, je participerai à une entrevue d’environ 5 minutes sur ma santé actuelle. Les chercheurs responsables de cette étude pourront consulter mon dossier médical hospitalier si nécessaire.

Il n’y a aucun risque à participer à cette étude. Je comprends également que je ne retirerai aucun bénéfice personnel, matériel ou autre pour avoir accepté de participer à l’étude sinon de contribuer à l’avancement des connaissances sur le lien entre le travail et la santé.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

COLLECTE DES DONNÉES DE SUIVI (1999-2003) (SUITE PAGE 1)

Je suis libre d’accepter ou de refuser de participer à cette étude. Je pourrai me retirer de ce projet de recherche en tout temps et sans obligation de ma part.

En ce qui concerne la confidentialité des données, toute information obtenue dans cette étude, sera traitée de façon strictement confidentielle :

- seul un numéro d’identification apparaîtra sur les divers documents

- mon nom ne figurera dans aucun rapport

- seuls les chercheurs auront accès à la liste de noms et de numéros d’identification

- en aucun cas mes résultats individuels ne seront communiqués à mon employeur,

aux autres employés, aux membres de ma famille ou à quiconque.

J’accepte que les responsables de cette étude communiquent avec moi ultérieurement pour solliciter ma participation à une autre étude. Ils m’expliqueront alors en quoi consiste ma participation. Je serai libre d’accepter ou de refuser de participer.

Cette recherche est réalisée sous la direction des Drs Chantal Brisson, Jocelyne Moisan, Renée Bourbonnais, Nathalie Laflamme, Michel Vézina, Clermont Dionne, Denis Laliberté, Benoît Masse et Alain Milot de l’Université Laval, Gilles R. Dagenais de l’Université de Montréal et Simon Carette du Toronto Hospital/Mount Sinai Hospital

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Nom et prénom du participant Signature du participant

en lettres moulées

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Date

Id |__|__|__| |__|__|__|__|

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

COLLECTE DES DONNÉES DE SUIVI (1999-2003) (PAGE 2)

Je consens à ce que les chercheurs de ce projet d’étude puissent consulter mon dossier de maladie de longue durée (absence de 3 jours ou plus) et les certificats médicaux s’y rattachant et mon dossier d’histoire professionnelle (titre d’emploi et date de départ et de fin de chaque emploi occupé depuis 1993) détenus par le ministère de l’industrie et du commerce.

Ce consentement ne vaut que pour la durée nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles il a été demandé.

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Nom et prénom du participant Signature du participant

en lettres moulées

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Date

ٱ Je refuse que les renseignements détenus par le MIC soient communiqués

Si vous avez des questions supplémentaires sur la présente recherche, vous pouvez contacter Brigitte Larocque, coordonnatrice de l’étude (418-682-7511 poste 2745).