Questionnaire médical

Date de l’entrevue : J M A

Numéro d’identification de participant :

Nom :_____________________________________________

Prénom :___________________________________________

Adresse :___________________________________________

____________________________________________________

Numéro de téléphone :_________________________________

Sexe : F M

Taille :_________________ Poids :__________________lbs ou Kg

Date de naissance : J______-M________-A___________

Maintenant, j’aimerais vous poser quelques questions concernant votre santé générale.

Q10) Avez-vous déjà eu les problèmes de santé suivants?:

Q11) Avez-vous déjà eu une gastroscopie?

______ oui=1 si oui, à quelle date? J_______/M________/A________

non=2

Résultat :__________________________________________________________

Q12) Lors de la dernière année, avez-vous déjà :

Oui=1 si oui, quand? Pour quelle raison?

Non=2

Été hospitalisé?: ______ ____________ ________________

Consulté un médecin? _______ ____________ ________________

Pris des médicaments prescrits?

Pris des médicaments non prescrits?

Q13) Durant les dernières 24 heures, avez-vous eu?

Oui=1 non=2

Des brûlures d’estomac? _________________

De la difficulté à digérer? _________________

Des douleurs articulaires? _________________

Une infection? _________________

Spécifier_____________________________________

Q14) Au cours des dernières 24 heures, avez-vous pris?

Oui=1 non=2

Des médicaments prescrits? _________________

Des médicaments non prescrits? _________________

(Q14) Suite) Si oui, donnez-moi le (les) nom (s) du (des) médicament (s) et la posologie

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

À l’entrevue :

Demander le (s) contenant (s) de (s) médicament (s) et inscrivez bien le(s) nom (s).

Q15) Actuellement, quel travail effectuez-vous?

_________________________________________________________________

Le nom et l’adresse de l’entreprise :

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Q16) Quelle sont les tâches que vous effectuez régulièrement?

__________________________________________________________________

Q17) Quelles sont les tâches particulières que vous avez effectuées pendant les dernières 24 heures (détailler)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Si cela s’avère nécessaire, accepteriez-vous que le Dr. Patrick Levallois fasse parvenir à votre médecin traitant vos résultats personnels? _____oui ______non

(Si oui, remplissez les renseignements suivants)

Nom :_______________________________________________________________

Adresse :____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Téléphone :__________________________________________________________

Signature de l’infirmière :______________________________________________