Annexe 9 Formulaire de Consentement

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT - ADULTE

Étude Agriculture et santé

Dirigée par R. Landry, PhD, Université Laval

et Patrick Levallois, m.d., Centre de Santé publique de Québec

INTRODUCTION

L’étude de l’Université Laval à laquelle on m’a invité à participer vise à mieux connaître les entre la santé d’une population et son environnement. La région où je réside a été choisie car elle représente des caractéristiques particulières en raison des activités agricoles intenses se pratiquant sur le territoire. L’objectif de la présente recherche est donc d’évaluer l’impact de la contamination de l’eau sur ma santé.

PROCÉDURES

Un agent de recherche viendra à domicile prélever un échantillon d’eau de mon robinet afin que les chercheurs en évaluent la teneur en nitrates. L’agent de recherche me demandera de recueillir mes urines pendant une période de 24 heures et il me posera des questions afin d’évaluer ma consommation habituelle d’eau potable. Lors de la deuxième visite, une diététiste me demandera de compléter un questionnaire alimentaire.

Une infirmière viendra prendre une prise de sang afin de doser les anticorps à Hélicobater pylori et la protéine C réactive. Ces facteurs peuvent influencer la formation de nitrates dans l’organisme. Les adduits (modification au niveau des gènes) reliés aux nitrates seront aussi évalués dans mes cellules sanguines. De plus, j’aurai à répondre à un questionnaire concernant mon travail, mes antécédents médicaux et mon état de santé actuel.

RISQUES ET INCONFORTS

Les procédures que je devrai subir pourront entraîner certains inconvénients mineurs. Le recueil d’urine devra être complet pendant les périodes pour lesquelles il est requis. De plus, la prise de sang peut entraîner, de façon occasionnelle, de légères ecchymoses.

BÉNÉFICES

Tous les résultats de mes tests me seront adressés personnellement par le Dr Levallois de CHUL et ils seront accompagnés d’une interprétation. En cas de résultat anormal l’on me conseillera de consulter un médecin spécialisé.

Je ne recevrai aucune compensation monétaire pour ma participation à cette étude.

Cependant, je suis conscient que ma participation permet à l’équipe des chercheurs de l’Université Laval de mieux évaluer l’impact de la qualité de l’eau sur la santé humaine.

D’autre part, on m’a averti que je pourrais recevoir le compte rendu de cette recherche sur simple demande.

CONFIDENTIALITÉ

Tous les renseignements recueillis pendant cette étude seront traités de façon confidentielle et je ne serai identifié que par un numéro lors de la phrase d’analyse statistique. Tous les renseignements personnels qui me concernent seront détruits dès la fin de la recherche et tous les rapports découlant de cette recherche seront toujours dépersonnalisés.

CONSENTEMENT

Cette étude et le formulaire m’ont été bien expliqués. Les responsables de la recherche ont répondu à toutes mes questions et je comprends tout-à-fait ce qu’implique ma participation. Si je désire plus de renseignements sur cette étude, je peux rejoindre en tout temps le Dr Patrick Levallois au DSC du CHUL au (418) 666-7000 poste 210.

En signant le présent document, je me porte volontaire pour participer à cette étude, je reconnais avoir reçu une copie du présent formulaire et je sais que je peux me retirer de l`étude à n’importe quel moment sans préjudice.

Signature du (de la) participant(e) Signature de l’agent de recherche

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Signature du médecin __________________________________