| CHAPITRE I REVUE DE LA LITTÉRATURE | ||
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Table des matières
Lorsque visualisée au microscope électronique, sur les tissus gastriques, la bactérie du genre Helicobacter qui apparaît spiralée est morphologiquement semblable à la bactérie du genre Campylobacter (Megraud, 1998). Plusieurs espèces d’ Helicobacter sont découvertes régulièrement. Les observations sur les infections à Helicobacter chez les humains et chez les animaux prouvent que ce genre a la capacité de coloniser et de causer une inflammation dans l’estomac ( H. pylori, H. heilmannii, H. mustelae ), une colite ( H. fennelliae ), et chez les souris, une hépatite ( H. bilis ) (Alm et al., 1999). L’espèce H. pylori a une place prépondérante en pathologie humaine, H. heilmannii étant très rarement rencontré. Les autres espèces n’ont pas été trouvées chez l’homme (Megraud, 1998).
Jadis appelé Campylobacter pyloridis puis Campylobacter pylori , l’ Helicobacter pylori est une bactérie gram-négative micro aérophile de petite taille (0,5 à 1 μm de large sur 2,5 à 4 μm de longueur) (Marshall, 1986). Il vit généralement sous des conditions micro aérobiques dans un micro environnement neutre (Ernst et Gold, 2000) entre la couche muqueuse et l’épithélium superficiel de l’estomac (Taylor et Blaser, 1991). La bactérie H. pylori a besoin d’une concentration d’oxygène optimale de 3 % à 5 % pour pouvoir se reproduire de façon maximale. Les cellules possèdent à l’une de leurs extrémités 5 à 6 flagelles qui présentent la particularité d’être engainées et de comporter un bulbe terminal, analogue à celui présent sur les flagelles des bactéries genre Vibrio. La présence de ces flagelles associée à la forme spiralée de la bactérie confère à H. pylori une grande mobilité (Megraud, 1998).
Les propriétés de H. pylori permettant l’infection sont maintenant divisées en facteurs de colonisation et en facteurs de pathogénicité. Les facteurs de colonisation comprennent la production de l’uréase par l’ H. pylori , la mobilité, la micro-aérobie et les facteurs d’attachement comme les récepteurs bactériens. Une fois l’ H. pylori dans l’estomac, son uréase lui sert à produire de l’ammoniaque qui va tamponner le micro environnement autour de la bactérie (Matisko, 1995). La morphologie et les flagelles de H. pylori lui permettent ensuite de se déplacer dans le mucus et des adhésines lui permettent d’adhérer aux cellules sur un récepteur cellulaire de nature glycolipidique ou autre (Mégraud, 2000). Les facteurs de pathogénicité de l’H. pylori ne sont pas encore élucidés. Mais on sait maintenant qu’au niveau de la cellule épithéliale, l’ammoniaque libérée par la réaction de l’urée stomacale avec l’uréase de l’ H. pylori au contact des cellules peut être cytotoxique. De même, la lysolécithine et l’alcool deshydrogénase sont produites par l’hydrolyse de la lécithine des membranes cellulaires à l’aide de la phospholipase de l’ H. pylori. Et en présence d’un excès d’éthanol il y a production de l’acetaldehyde. Tous ces métabolites sont cytotoxiques. Il existe d’autres facteurs de pathogénicité pas très bien connus et qui font l’objet de plusieurs études actuellement comme la cytotoxine Vac A codé par un gène de l’ H. pylori, le Vac A et l’îlot de pathogénicité Cag. (ensemble d’environ 40 gènes de l’ H. pylori ).
L’ H. pylori agit également sur le mucus qui devient moins épais, moins hydrophobe pendant qu’au niveau de la lamina propria, les antigènes diffusibles de H. pylori vont avoir un rôle sur le chimiotactisme et l’activation des monocytes et macrophages induisant une inflammation (Mégraud et Broutet., 2000).
La colonisation de l’estomac par la bactérie peut stimuler une réponse immunitaire de l’hôte (l’homme) et peut causer des réactions générales et locales incluant une infiltration neutrophilique et la production des anticorps anti- Helicobacter pylori.
La gastrite histologiquement mise en évidence est sans doute une conséquence de la réponse immunitaire locale de l’hôte à l’infection et implique une infiltration de lymphocytes (B et T), cellules plasmatiques, histiocytes et fréquemment des cellules polymorphonucléaires dans le lamina propria (Talley et al., 1991). Une large proportion des cellules lymphoïdes infiltrant la muqueuse gastrique sont des immunoglobulines sécrétant les cellules B (Kirchner, 1999). Ces cellules B matures dans la muqueuse gastrique produisent une réponse immunitaire locale (production des anticorps) qui est premièrement une réaction immunitaire à IgA et IgG (Rathborne, 1986). Le rôle de ces anticorps locaux est discutable et l’extension de la réponse n’est pas associée au degré d’inflammation ou à la présence de l’ulcération. Les anticorps n’éliminent pas la colonisation de la muqueuse gastrique ni ne préviennent la ré-infection après éradication, il n’y a donc pas d’immunité acquise (Langenberg, 1986). Une production importante d’IgG à diffusion systémique est également observée. Les IgM sont par contre rarement décelés. Une réponse immunitaire systémique accompagne la présence de la bactérie dans 98 % des cas (Mégraud, 2000). Et du fait qu’il s’agit d’une infection souvent chronique, la sérologie, parmi tant d’autres moyens diagnostiques, permet de mettre en évidence l’infection par la détection des IgG dans le sérum.
L ’H. pylori est à l’origine d’une inflammation chronique de l’estomac (Figure 1), c’est-à-dire d’une gastrite située dans la plupart des cas au niveau de l’antre de l’estomac et qui reste le plus souvent asymptomatique (Thomson, 1997). Tous les patients infectés présentent cette gastrite antrale. La bactérie ne semble cependant pas entraîner les mêmes lésions chez tous les patients. Elle cause chez les uns des ulcères peptiques et chez les autres des lymphomes ou la gastrite atrophique qui évoluerait en adénocarcinome chez certains autres.
Figure 1 : Histoire naturelle de l’infection par H. pylori (Thomson, 1997)
La pathologie dont l’ H. pylori serait à l’origine comprend la plupart des ulcères gastro-duodénaux, la majorité des cancers gastriques et sans doute une petite proportion des dyspepsies non ulcéreuses.
Le tableau I présente dans différentes études, la prévalence de l’ H. pylori , le nombre et le pourcentage de personnes ayant une sérologie positive à l’ H. pylori et dont l’examen endoscopique démontre une gastrite asymptomatique. La confrontation de résultats sérologiques avec ceux de biopsie ou d’endoscopie a démontré pour la plupart de patients une concordance entre la biologie et l’anatomopathologie, la plupart des sujets avec gastrite asymptomatique documentée par endoscopie ou biopsie avaient été trouvés positifs à l’ H. pylori.
Tableau I : Infection à H. pylori chez des personnes asymptomatiques (diagnostic par endoscopie et biopsie).
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Auteurs (Année de publication) |
N |
Moyenne d’âge(ans) |
Prévalence H.Pylori (%) |
Gastrite chez H. pylori + |
Corrélation avec sérologie faite |
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U.S.A |
Dooley et al. (1989) |
113 |
48 |
32 |
100 |
Oui |
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U.S.A |
Barthey et al. (1989) |
20 |
29 |
20 |
100 |
Oui |
|
U.S.A |
Dehesa et al. (1991) |
58 |
41 |
79 |
98 |
Oui |
|
Nigéria |
Holcombe et al. (1990) |
23 |
23 |
78 |
94 |
Pas fait |
|
Centrafrique |
Lachlan et al. (1986) |
14 |
23 |
93 |
100 |
Pas fait |
|
Chine |
Chang-claude et al. (1995) |
194 |
20 |
85,6 |
96 |
Pas fait |
N = nombre de sujets dans l’étude
L’infection par H. pylori a des traductions cliniques très variables, certaines infections étant cliniquement muettes (asymptomatiques ou chroniques), d’autres très bruyantes.
Lorsqu’elle présente des symptômes, les plus fréquents sont les douleurs abdominales, qui sont évocatrices quand elles sont aiguës et récurrentes (infection récente) ou lorsque de siège épigastrique et influencées par l’alimentation. Les hématémèses surviennent surtout lorsqu’il y a un ulcère. Les nausées et vomissements ainsi que d’autres signes pour la plupart gastro-intestinaux et généraux font partie du tableau clinique (voir tableau II selon Gottrand, 1995).
Tableau II : Principaux signes et symptômes cliniques au cours de l’infection à H. pylori (Gottrand, 1995).
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Fréquence (%) |
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Douleurs abdominales |
70% |
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Nausées, vomissements |
40% |
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Anorexie |
20% |
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Altération de l’état général |
5% |
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Hématémèse (lorsqu’il y a ulcère) |
45% |
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Diarrhée |
25% |
Au début de l’infection, la maladie se limite à une gastrite antrale mais qui peut devenir généralisée. Des changements dans la sécrétion de l’acide ou même une entéropathie avec perte des protéines peuvent se manifester. La gastrite de type B (par opposition à la gastrite fundique A de l’ancienne classification) causée par H. pylori est une gastrite chronique mais avec présence habituelle de polynucléaires; on parle alors de gastrite active (Borch et al., 2000; Gregson et al, 1989). Le rôle de l’ H. pylori dans son étiologie est maintenant bien admis par la communauté scientifique. L’éradication de l’ H. pylori entraîne la disparition des polynucléaires et l’amélioration du score de la gastrite. L’infection a été reproduite chez 2 volontaires qui ont ingéré la bactérie (Megraud, 1998). L’infection peut entraîner ultérieurement une dyspepsie non-ulcéreuse, une maladie peptique ulcéreuse, une atrophie gastrique ou même un carcinome gastrique (Taylor et Blaser, 1991; Marshall et al, 1986; Megraud, 1992).
Le terme dyspepsie décrit une digestion difficile quelle qu’en soit la cause. Actuellement, on réserve ce terme aux troubles fonctionnels en l’absence de lésion organique décelable. D’étiologie diverse, la dyspepsie peut avoir comme origine plusieurs organes tels que l’estomac, la vésicule biliaire, le cœur, le pancréas ou les intestins. La dyspepsie non-ulcéreuse est celle dont l’origine ulcéreuse a été exclue par endoscopie ou par repas baryté. Elle s’accompagne parfois de reflux gastro-oesophagien. Elle pourrait être causée par l’ Helicobacter pylori . Il s’agit d’un ensemble hétérogène dans lequel un sous-groupe particulier serait associé à H. pylori : le sous-groupe dans lequel la douleur constitue le symptôme majeur. L’association entre l’infection à l’ H. pylori et la dyspepsie non-ulcéreuse a été décrite dans la littérature, notamment en association avec le reflux gastro-oesophagien (Vigneri et al., 2000). Cette relation a été décrite comme complexe et non encore bien élucidée, à cause probablement de la multiplicité des facteurs en jeu (Stanghellini et al, 2001).
Il est généralement accepté que l’ H. pylori soit un facteur étiologique majeur dans la maladie ulcéreuse duodénale (Xia et al., 2000). Le mécanisme par lequel l’infection aboutit à l’ulcération est encore sujet à controverse. L’ H. pylori produit une quantité élevée d’uréase qui en dégradant l’urée contenue dans le liquide gastrique et le fluide extracellulaire, génère du bicarbonate et de l’ammoniaque dans l’environnement intracellulaire et pericellulaire. Ce bicarbonate produit, contribue efficacement à la neutralisation des ions hydrogènes. Ainsi l’ H. pylori est capable de survivre à l’acidité gastrique pour une période assez longue pour coloniser la muqueuse gastrique (Megraud, 1992). À partir de ce site, il stimule la production de cytokine par les cellules épithéliales qui recrutent et activent les cellules immunitaires et inflammatoires de la lamina propria causant ainsi une gastrite active chronique puis un ulcère gastrique ou duodénal (Ernst et Gold, 2000; Megraud, 1992). Bref, le phénomène physiopathologique à l’origine de l’ulcère peptique résulte du déséquilibre entre les facteurs d’agression (acidité et pepsine) et les facteurs de protection (mucus, prostaglandines locales, flot vasculaire et renouvellement cellulaire).
Même si le mécanisme d’ulcère par H. pylori est encore discuté, la réduction extraordinaire dans le taux de récidive de l’ulcère duodénal après éradication de l’ H. pylori par antibiotiques suggère fortement un rôle étiologique de l’organisme (Bernersen et al., 1992).
La relation entre l’ H. pylori et l’ulcère gastrique a été rapportée. On rapporte une positivité à l’ H. pylori chez 58 à 94 % des patients souffrant de l’ulcère gastrique et traités par des anti-inflammatoires (Cave, 1996). Si cela s’avérait vrai, sans nul doute que le rôle étiologique de l’ H. pylori serait prouvé. Mais ce taux élevé a été expliqué dans la plupart des cas par l’effet confondant des anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS) connus comme étant ulcérogènes. Lorsqu’on exclut l’utilisation des AINS, la prévalence à l’ H. pylori chez les patients avec ulcère gastrique approche celle des patients avec ulcère duodénal (Cave, 1996).
Le cancer gastrique est l’un des cancers les plus fréquents à travers le monde entier. À la première moitié du XXème siècle, il était le cancer le plus fréquent aux États-Unis avec des taux de plus de 20/100 000 dans les années 1930 (Hwang et Russell, 1994).
Cependant, l’incidence du cancer gastrique dans cette population a par la suite chuté à 20 000 cas par année, et une baisse similaire a été constatée dans le reste du monde développé (5/100 000 aujourd’hui). Le groupe d’étude Eurogast (1993) a prédit dans son étude de population que l’incidence du cancer gastrique dans la population où 100 % est infectée par l’ H. pylori sera 6 fois plus élevée que dans la population sans infection.
Mais étant donné que le cancer gastrique n’est constaté que sur un petit nombre des personnes infectées par l’ H. pylori , ce dernier n’est pas une cause suffisante pour expliquer l’ensemble des cancers gastriques. L’étiologie serait donc multifactorielle (Hwang, 1994). Plusieurs études de cohorte dans des populations différentes soutiennent que l’ H. pylori est associé au développement du cancer de l’antre gastrique (Forman et al, 1991; Parsonnet et al, 1991; Nomura et al, 1991; Kikuchi et al, 2000; Haruma, 2000; Yamagata et al, 2000; Huang et Hunt, 2000; Krejs, 2000; McFarlane et al, 2000).
Le mécanisme exact par lequel l’infection à H. pylori cause le cancer gastrique n’est pas encore connu. Mais plusieurs études initiées par le Centre international de recherche sur le cancer de Lyon ont tenté d’expliquer cette association. Les inflammations chroniques causées par l’infection à H. pylori augmenteraient le risque de cancer d’estomac. Les tissus infectieux peuvent générer des facteurs de risque endogènes qui contribuent au développement de cancer d’estomac comme par exemple l’oxygène réactive, les espèces de nitrogène (oxyde nitreux, peroxinitrite) qui induisent un stress oxydatif et peut entraîner les dommages cellulaires et de l’ADN (Pignatelli et al, 2001).
Une relation entre l’ H. pylori et la maladie cardiaque coronarienne a été observée dans une étude cas-témoins (Mendall et al, 1994) alors que Biagi et al. (2000) dans leur étude de prévalence n’ont pas trouvé une corrélation claire entre les deux pathologies. Chez les patients infectés avec l’ H. pylori , le risque de maladie coronarienne cardiaque était 2 fois plus élevé après ajustement pour l’âge, les autres facteurs de risque cardiovasculaires et le statut social (Mendall et al, 1994). Dans une autre étude de prévalence effectuée en Irlande du Nord (Murray et al, 1995) une association importante entre l’ H. pylori et la maladie cardiaque ischémique a été observée sans être statistiquement significative. Une autre association, jusque là controversée, a été observée entre H. pylori et le cancer colorectal par Fireman et al. (2000). Cette relation semble trouver son explication dans l’augmentation de la sécrétion de la gastrine, connue comme un facteur trophique pour la muqueuse du colon, chez les individus infectés par cette bactérie.
Le diagnostic de l'infection à H. pylori se fait à l'aide de deux types de test, notamment les tests diagnostiques non envahissants et ceux dits envahissants (Taylor et Blaser, 1991).
La détection d’anticorps contre l’ H. pylori (la technique la plus utilisée est l’Elisa de type IgG) permet le diagnostic d’infection à H. pylori avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 85 à 95% (Gosciniak et al, 1993; Megraud et Broutet, 2000; Hisada et al, 2001). Elle est avantageuse parce qu’elle permet de diagnostiquer plusieurs personnes, rapidement et à coûts réduits. De plus, elle a l’avantage de ne pas être trop invasive en comparaison à la biopsie par endoscopie (Li et al, 1996; Samuels et al, 2000). Elle est la méthode la plus recommandée pour un test initial non seulement parce qu’elle est non-invasive mais aussi parce qu’elle est précise, moins dispendieuse et reproductible (voir annexe 1 pour détails sur le test).
La sérologie est la technique la plus indiquée pour les études épidémiologiques, surtout la trousse utilisant des antigènes purifiés reconnus pour leur sensibilité et leur spécificité.
Ce test est basé sur l’hydrolyse de l’urée marquée rendue possible par la quantité d’uréase produite par l’ Helicobacter pylori . Une hydrolyse rapide produit du CO2 marqué qui est absorbé puis transmis aux poumons et rejeté par expiration. On se base donc sur la détection des métabolites et l’hydrolyse de l’urée dans la respiration. Ce test permet une estimation semi-quantitative de l’infection.
La spécificité et la sensibilité de ce test sont proches de 95% (Vandenplas et al, 1992). L’innocuité de ce test permet de le répéter à volonté et donc de l’utiliser pour le dépistage et le suivi des sujets infectés après traitement. Il permet en effet de confirmer l’éradication du germe ou, au contraire, la persistance de l’infection, et d’éviter ainsi une endoscopie de contrôle qui est invasive (Logan et al, 1998).
Lorsque les patients présentent des symptômes digestifs, on peut faire la recherche de l’ H. pylori par endoscopie haute puis on pratiquera une biopsie. L’endoscopie permet de mettre en évidence, dans le cas de l’infection à H. pylori , la présence d’une gastrite nodulaire (présence de nodules de l’antre surtout chez l’enfant) (Bujanover et al, 1990) qui s’associe dans la majorité des cas à la présence de follicules lymphoïdes à l’examen anatomo-pathologique (Prieto et al, 1992).
La réalisation de biopsies gastriques antrales et fundiques reste indispensable pour poser le diagnostic de gastrite à H. pylori . Habituellement, la muqueuse paraît macroscopiquement normale mais en réalité elle est enflammée. Plusieurs biopsies peuvent être nécessaires pour analyses histologiques et bactériologiques car les lésions pourraient être hétérogènes dans leur répartition et leur intensité. On pense aussi que l’endoscopie serait nécessaire après le traitement pour contrôler l’évolution de la gastrite histologique. Le diagnostic est rendu possible lors de l’examen anatomopathologique, à cause de la localisation et la morphologie particulières de l’ H. pylori , les colorations permettant de visualiser les bactéries au niveau du mucus gastrique, de l’épithélium de surface ou des cryptes.
Ce test est basé sur la propriété de H. pylori de posséder une uréase très forte. Les avantages de ce test sont sa facilité et sa rapidité. On obtient la réponse en salle d’endoscopie en 20 à 30 minutes (Mégraud et al, 1994). La limite de ce test est sa faible sensibilité : il faut en effet un nombre de bactéries important (supérieur à 105/g) pour faire virer le test, ce qui limite son utilité pour le contrôle de l’éradication du germe après traitement, car dans ce cas l’ H. pylori , même s’il n’a pas disparu, ne sera pas détecté par cette méthode.
L’amplification génique permet de mettre en évidence des fragments d’ADN de l’ H. pylori directement sur du matériel biologique tel que biopsie gastrique, liquide gastrique, plaque dentaire, salive ou selles (Labigne et al, 1994). Cette méthode est connue pour sa rapidité, sa sensibilité et sa possibilité de mettre en évidence toutes les formes de H. pylori , y compris les formes coccoïdes non cultivables ou les bactéries mortes. Malgré ces points forts, c’est une technique qui a une faible disponibilité.
La tendance actuelle est telle qu'on ne devrait plus se fier à un seul test pour faire le diagnostic de l’ H. pylori mais plutôt à la combinaison de 2 tests si cela est possible (Vaira et al., 2000). Le choix des tests dépend des conditions cliniques et des moyens disponibles dans le milieu.
Les connaissances actuelles en matière de prise en charge permettent un traitement efficace de l’infection bien que dispendieux pour les communautés. La prise en charge de l'infection à H. pylori est un sujet brûlant qui suscite à l'heure actuelle beaucoup de controverses (Axon, 1999). Un certain nombre de principes de traitement peuvent toutefois être rappelés : inefficacité des mono-thérapies actuellement abandonnées par tous, bi-thérapies (Amoxicilline, Métronidazole ou Tinidazole, sels de bismuth) moins utilisées actuellement, des nouveaux schémas thérapeutiques (thérapie triple) apparaissant chez l’adulte et utilisant les inhibiteurs de la pompe à protons (Labenz et al, 1993) ou les nouveaux macrolides (Clarithromycine ou Roxythromycine) (Graham et al, 1993).
Récemment, européens et canadiens ont publié un consensus à propos des lignes directrices pour le traitement et la prise en charge des différents problèmes que posent l’ H. pylori, notamment en ce qui concerne le rôle des soins primaires ainsi que l’importance de l’éradication lorsque l’évidence de l’implication indirecte ou directe de H. pylori est établie (Hunt et al, 1997). Ainsi, chaque fois que l’infection à H. pylori est diagnostiquée, elle doit être traitée en règle générale (Shiotani et al, 2000). C’est l’approche dite « test-and-treat ». Cette approche s’est avérée la plus efficace et la plus économique à la suite d’essais cliniques randomisés (voir annexe 2 pour les détails sur le traitement et éradication).
Les cas d’ulcère avec sérologie H. pylori positive devraient être traités par des antimicrobiens dès le diagnostic ou lors d’une récidive. L’éradication s’impose d’emblée. Elle implique la baisse des titres de la sérologie à H. pylori un mois après la fin de tout traitement actif contre l’ H. pylori même si cette chute se fait de façon progressive et lente jusqu’à atteindre un niveau normal après environ 6 mois (Veldhuyzen Van Zanten., 2000). Il est par conséquent considéré que la sérologie, quoique lente, est un indicateur de l’éradication (Gottrand., 2001).
En raison de la multiplicité des souches et de la résistance que la bactérie peut acquérir (même en cours de traitement), l’éradication a recours à une combinaison d’antibiotiques pour augmenter le taux de succès (Labenz., 1993). À ce titre la tri-thérapie semble être la meilleure combinaison actuelle pour l’éradication d’ H. pylori . Selon le consensus canadien sur le traitement de cette infection, il est recommandé une tri-thérapie comprenant un inhibiteur de la pompe à protons (par exemple l’oméprazole) et deux antibiotiques (de préférence la clarithromycine et l’amoxicilline) (voir annexe 2). Le taux d’éradication d’une thérapie triple est supérieur à 90%. La combinaison idéale devrait être simple, efficace, peu coûteuse, sans ou moins d’effets secondaires. Néanmoins les effets secondaires sont importants et la fidélité au traitement laisse à désirer en raison du grand nombre de comprimés que les patients devaient prendre plusieurs fois par jour.
Les données actuelles suggèrent que H. pylori est une bactérie dont le réservoir principal est l’humain. L’ H. pylori vit généralement dans l’estomac et cela peut être expliqué par des facteurs spécifiques de colonisation de l’estomac : l’uréase produite par l’ H. pylori qui tamponne le micro-environnement acide de l’estomac lui permettant de résister à l’hostilité de l’acidité gastrique, la motilité de l’H. pylori qui lui permet de se faufiler dans le mucus recouvrant la muqueuse gastrique et enfin son adhérence aux récepteurs spécifiques (glucolipides) des cellules épithéliales antrales considérées comme des cibles de H. pylori . Cependant, comme les cellules antrales peuvent être trouvées aussi ailleurs que dans l’antre de l’estomac, l’ H. pylori peut être présent ailleurs dans le tractus gastro-intestinal comme par exemple dans le fundus de l’estomac, le duodénum, l’œsophage, et même le rectum. Ainsi, en dehors de la muqueuse gastrique, la présence de H. pylori a pu être constatée dans la salive (Husson, 1993; Monteiro, 1997) et dans les selles (Thomas et al, 1992; Kelly et al, 1994). Néanmoins, la bactérie pour l’instant n’a été bien isolée que dans la muqueuse gastrique de l’homme, les autres détections dans la salive et les selles n’étant qu’exceptionnelles (Mapstone et al, 1993).
On a évoqué aussi certains animaux comme réservoir de l’ H. pylori notamment les primates (singes), le porc et le chat (Goodwin, 1998). L’existence d’un réservoir animal de l’ H. pylori à côté des primates est toujours hypothétique (voir annexe 3).
L’idée de réservoir environnemental de l’H. pylori est encore incertaine. Les tentatives de culture de l’ H. pylori dans l’environnement n’ont pas donné des résultats probants. Cette bactérie est capable de survivre à basse température dans l’eau distillée saline ainsi que dans l’eau de mer mais devient non-cultivable après 1 à 3 jours dans la température ambiante (West, 1992).
La possibilité que l’eau contaminée soit responsable de la contamination de l’ H. pylori a été soulevée mais n’a pas été confirmée. Les études ont montré que l’organisme était difficilement cultivable avec les méthodes standards en milieu ambiant. Les formes cultivables de l’ H. pylori ne survivent pas plus de 48 heures dans l’eau (Matisko et Thompson, 1995). L’ H. pylori peut donc être présent occasionnellement dans l’environnement mais sa culture serait très difficile.
S’il paraît maintenant certain que le mode de transmission de H. pylori est inter-humain, la voie de transmission reste toujours hypothétique. Contrairement aux autres maladies infectieuses, l’étude de la voie de transmission de l’infection à H. pylori est quelque peu délicate à cause de son caractère asymptomatique dans la plupart des cas si bien qu’identifier, déterminer les expositions importantes et préciser le parcours de l’infection à partir de ses sources jusqu’à ses hôtes devient un exercice difficile (Mendall, 1997).
Il y a des données supportant l’hypothèse de la transmission de personne à personne par voie orale-orale et fécale-orale, spécialement dans des populations avec incidence élevée d’infection à H. pylori dans l’enfance (Gottrand, 1995).
On reconnaît deux voies probables de transmission de personne à personne: la voie orale-orale que certains disent être prévalente dans les pays industrialisés (Everhart, 2000) et la voie fécale-orale suspectée être l’apanage des pays en voie de développement. Dans les pays développés, la diminution des infections par le contrôle de ces deux modes de transmission aurait contribué à la baisse des maladies ulcéreuses et du cancer gastrique (Everhart, 2000). La transmission gastro-orale (vomissement, reflux gastro-duodénal) reste possible et mérite des investigations (Megraud, 2000).
Le tableau suivant résume les voies de transmission de l’infection ainsi que les arguments avancés par les auteurs.
Tableau III : Voies de transmission de l’infection par H. pylori ; les arguments des différents auteurs
À partir de l’estomac, l’ H. pylori peut coloniser la partie haute du tube digestif. On peut postuler que le liquide gastrique transporte les organismes viables jusqu’à l’œsophage et la bouche durant la régurgitation. L’ H. pylori a été trouvé dans l’œsophage dans les cas de reflux gastro-esophagien et les patients souffrant de maladie de Barrett (Mégraud, 1995). L’ H. pylori a été cultivé à partir de la salive dans plusieurs études. Les données récentes supportent le rôle prépondérant de la transmission par la voie orale-orale (Deltenre et Koster, 2000).
L’évidence de la propagation intra-familiale de l’infection entre parents et enfants, entre les époux ou entre les personnes habitant un même lieu plaiderait aussi en faveur de ce mode de transmission (Zhou et al., 2000). Perez-Perez et al. (1991) ont exploré la prévalence à H. pylori auprès de 277 couples qui fréquentaient une clinique de fertilité de Nashville dans l’état de Tennessee (USA) et ont trouvé qu’être partenaire d’une personne séropositive (à H. pylori) élevait le risque d’être infecté. Cependant la grande partie de l’effet était explicable par l’effet de l’âge et de la nationalité d’origine des sujets.
Le suc gastrique est éliminé dans l’intestin mais on n’a jamais prouvé la multiplication de l’ H. pylori dans les selles. L’ H. pylori est sensible à la bile acide ce qui pourrait être la cause de sa destruction dans les intestins. Il souffrirait aussi de la compétition des autres micro-organismes des intestins (Mégraud, 1995).
Même si on mettait de côté la question de son transit, la survie dans l’environnement extérieur devrait être nécessaire pour permettre cette transmission par les aliments, par l’eau ou même par contact direct (transmission fécale-orale entre personne sans réservoir environnemental intermédiaire).
La transmission de l’infection par les aliments ou par l’eau n’est pas encore prouvée de façon claire. La bactérie, bien qu’existant dans le milieu extérieur, n’a pas pu être cultivée dans l’environnement pour soutenir les hypothèses de sa transmission à l’homme à partir de l’environnement.
L’étude seroépidémiologique de Vaira et al. (1988) réalisée chez les travailleurs d’abattoir à Bologne est en faveur de la transmission de l’animal à l’humain. Les auteurs pensent qu’il existe un biais en ce sens-ci que la prévalence élevée de l’infection chez ces travailleurs serait explicable par leur faible situation économique. La comparaison avec un autre groupe de même situation socio-économique était importante.
Une autre étude réalisée au Pérou (Klein et Graham, 1991), en utilisant le test de respiration à l’urée, a montré une relation entre l’approvisionnement en eau potable et le risque d’infection par l’ H. pylori chez les enfants. Ceux des familles à revenu élevé utilisant l’eau approvisionnée par le réseau d’une municipalité avaient un taux augmenté (37 %) d’infection par rapport aux enfants des familles de même revenu, de la même municipalité, qui utilisaient des puits personnels (4 %). Les résultats obtenus dans ces études n’ont pas pu être reproduits dans d’autres régions comparables et ne permettent pas de soutenir cette transmission environnementale.
La technique de référence en clinique pour déterminer le statut H. pylori d’un sujet est de procéder à une endoscopie avec échantillons de biopsie, qui permettent la détection de l’organisme et des possibles lésions gastriques. Cette approche ne peut être utilisée dans les études épidémiologiques sur des personnes asymptomatiques à cause des raisons éthiques et pratiques (Mégraud et al, 1993). Cependant, cette méthode a été exécutée chez quelques volontaires permettant ainsi la validation des autres techniques, en particulier la sérologie.
Le test respiratoire (méthode utilisant l’air expiré) a été utilisé dans quelques études (Vandenplas et al, 1992). Nous ne favorisons pas cette technique par rapport à la sérologie dans les études épidémiologiques. Il est dispendieux et prend beaucoup de temps à effectuer. Plus encore, le développement accru des bactéries intestinales peut fausser les résultats, spécialement chez les enfants malnutris des pays sous-développés.
La sérologie est la technique la plus indiquée pour les études épidémiologiques. Plusieurs tests sérologiques ont été développés pour diagnostiquer des infections à H. pylori . Il s’agit de méthodes de type Elisa (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) pour la détection des IgG spécifiques (voir annexe 1 pour les détails sur le fonctionnement de ce test) Schembri et al. (1993), après avoir diagnostiqué l’ H. pylori par soit la culture, soit l’histologie ou les deux chez 162 sujets, ont évalué par la suite la précision clinique de 5 tests sérologiques déjà commercialisés. Ces auteurs ont estimé que la sensibilité de ces tests sérologiques variait entre 83 % et 98 % et leur spécificité entre 56 % et 79 %.
L’infection à H. pylori est probablement l’infection la plus fréquente à travers le monde et environ 40 % de la population mondiale en serait atteinte. Sa prévalence varie beaucoup selon les endroits où les études sont effectuées (Thomson et al, 1998). Mais, il y a par contre très peu d’études de population réalisées au Canada pour se prononcer clairement sur la prévalence de cette infection dans cette partie de l’Amérique du nord.
La prévalence de l’infection à H. pylori serait d’environ 30 % dans les pays développés (Graham, 1991). Il est toujours difficile de comparer la prévalence obtenue dans les différentes études à cause non seulement de la variété des méthodes diagnostiques utilisées mais aussi à cause des différences dans les populations ciblées (des groupes différents de personnes en bonne santé ont été utilisés : donneurs de sang, volontaires recrutés de différentes façons, individus qui se sont présentés seuls dans les centres de santé pour des examens généraux, patients référés à l’hôpital pour un problème autre que du tractus digestif surtout les enfants).
Les résultats globaux des études présentées au tableau IV donnent une idée de la prévalence de l’infection à H. pylori à travers les pays occidentaux. La situation paraît comparable dans la plupart des pays développés à quelques exceptions près (Graham et Malaty, 1991; Mégraud et al, 1993).
Tableau IV : Séro-épidémiologie à H. pylori basée sur la détermination des IgG dans les pays développés (Mégraud et al, 1993).
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Auteurs |
Échantillon |
Test diagnostic |
Nombre de sujets testés |
Prévalence (%) |
|
|
Autriche |
Hirschl (1987) |
Donneurs de sang |
Sérologie (Elisa) |
282 |
26,2 |
|
Angleterre |
Jones (1986) |
Consultation générale |
Sérologie (Elisa) |
771 |
34 |
|
France |
Megraud (1989) |
Population variée Examens généraux |
Sérologie (Elisa) |
1086 |
30,4 |
|
Irlande |
Basso (1990) |
Militaires |
Sérologie (Elisa) |
130 |
38 |
|
Italie |
Varia (1990 |
Donneurs de sang |
Sérologie (Elisa) |
545 |
37 |
|
Denver (USA) |
Perez-perez (1988) |
Population en bonne Santé (volontaires) |
Sérologie (Elisa) |
126 |
30 |
|
Houston (USA) |
Graham (1991) |
Population en bonne Santé (volontaires) |
Sérologie (Elisa) |
351 |
30 |
La prévalence de l’infection dans les pays en voie de développement est beaucoup plus élevée. Les données venant des pays africains et asiatiques semblent concordantes (Mégraud, 1989). En contraste avec les pays développés, la prévalence chez les adultes est beaucoup plus élevée et se situe entre 60 et 90 %. Le tableau V nous permet de constater la forte prévalence dans les pays du tiers-monde.
Tableau V : Séro-épidémiologie à H. pylori basée sur la détermination des IgG ou le test à l’uréase rapide dans les pays sous-développés (Mégraud et al, 1993).
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Auteurs |
Échantillon |
Test diagnostic |
Nombre de sujets testés |
Prévalence (%) |
|
|
Algérie |
Mégraud (1989) |
Donneurs de sang |
Sérologie(Elisa) |
277 |
78 |
|
Côte d’ivoire |
Mégraud (1989) |
Volontaires |
Sérologie(Elisa) |
363 |
69 |
|
RDCongo |
Glupezynski |
Consultation générale |
Test à l’urée |
143 |
79 |
|
Arabie saoudite |
Al-Moagel (1990) |
Volontaires |
Sérologie(Elisa) |
551 |
66 |
|
Thailande |
Perez-Perez (1990) |
Volontaires |
Sérologie(Elisa) |
161 |
58,1 |
|
Vietnam |
Mégraud (1989) |
Donneurs de sang |
Sérologie(Elisa) |
353 |
60 |
|
Chine |
Yang (1990) |
Volontaires |
Sérologie(Elisa) |
1019 |
60 |
|
Perou |
Ramirez-ramos (1990) |
Volontaires |
Sérologie(Elisa) |
361 |
65 |
De nombreuses études démontrent la relation positive entre l’infection H. pylori et l’âge (Deltenre et Koster, 2000; Naficy et al, 2000). La contamination se fait dans la plupart des cas en bas âge (Nabwera et al, 2000; Webb et al, 1994). Dans les pays non-industrialisés, cette prévalence monte rapidement tôt après la naissance et peut atteindre 80 à 90 % à l’âge de 20 ans. La prévalence reste à ce niveau pour le reste de la vie adulte. Dans les pays industrialisés, l’infection est relativement moins fréquente (moins de 20 %) avant l’âge de 25 à 30 ans. La prévalence s’élève ensuite graduellement avec une augmentation estimée être de 1 % par année (Graham et Malaty, 1991). Au-delà de 70 ans la prévalence semble augmenter lentement pouvant atteindre 60 à 70 % dans certains cas (Forman et al, 1990). L’augmentation en fonction de l’âge de la prévalence de H. pylori pourrait être expliquée par un effet de cohorte (Taylor et Blaser, 1991).
Il est généralement accepté que les hommes et les femmes ont le même risque de s’infecter à tout âge (Megraud, 1993). Cependant, certains auteurs ont observé que la prévalence de l’infection à H. pylori était légèrement plus élevée chez le sexe masculin que chez le sexe féminin (Woodward et al, 2000).
Ainsi, en Californie, l’ H. pylori était légèrement plus prévalent chez les hommes que chez les femmes parmi 556 sujets âgés de 20 à 39 ans et cette augmentation était encore significative après ajustement pour l’ethnie, l’éducation et le revenu (Replogle et al, 1995).
Il est difficile de dire qu’un groupe ethnique a une susceptibilité particulière à l’infection à l’ H. pylori . Les conditions socio-économiques sont d’importantes sources de biais. Les comparaisons doivent se faire en utilisant les sujets avec le même statut socio-économique, dans le même environnement. En plus de cela, le statut socio-économique des parents des sujets devrait être pris en compte étant donné que l’infection est probablement acquise à l’âge jeune. Quelques études suggèrent que les noirs des États-Unis ont une prédisposition particulière à l’infection (Graham et al, 1991). Dans une étude réalisée aux États-Unis, après avoir contrôler pour l’âge et le statut socio-économique, l’infection était plus prévalente chez les jeunes noirs (Fiedorek et al, 1991). On a aussi trouvé aux USA une prévalence substantiellement plus élevée chez les noirs non-hispaniques et les américains mexicains que chez les blancs non-hispaniques (Everhart et al, 2000). Mais il semblerait que cette situation soit beaucoup plus associée au faible revenu qui caractérise ces groupes par rapport à la race blanche (Megraud, 1995).
L’infection par l’ H. pylori chez les grands enfants a été associée à un retard de croissance dans quelques études effectuées en Angleterre (Patel et al., 1994) et en Allemagne (Rothenbacher et al, 1998). Une étude réalisée en Nouvelle Zélande a aussi rapporté que la petite stature était associée à l’infection à l’ H. pylori (Collet et al, 1999). Probablement qu’il s’agit d’une conséquence de l’infection plutôt que d’un facteur de risque ou de susceptibilité.
Ces hypothèses exigent confirmation par d’autres études épidémiologiques dans plusieurs régions et en tenant compte des autres facteurs contribuant au retard de croissance dans l’enfance comme certaines maladies congénitales et chroniques.
Le plus important facteur, à part l’âge, en ce qui concerne l’infection à H. pylori , est le statut socio-économique. Plus pauvre est la population, plus tôt elle sera infectée dès le jeune âge, et plus élevé sera le taux cumulé de l’infection (Brown, 2000).
L'association entre la situation socio-économique et l'infection à H. pylori a été documentée à plusieurs reprises (Deltenre et Koster, 2000). L’étude de Glasgow sur les facteurs associés à l’infection à H. pylori a estimé la prévalence à 66 % chez les hommes et les femmes âgés de 25 à 64 ans, un niveau typiquement observé dans les pays en voie de développement (Woodward et al, 2000). Les auteurs ont attribué cette prévalence élevée à la précarité sociale de la population étudiée. Une étude effectuée en Allemagne (Seher et al, 2000) a montré que le niveau socio-économique était peut-être une des raisons qui expliquerait que la prévalence est significativement plus élevée dans la partie Est (ex Allemagne de l’Est) que dans la partie Ouest.
Des travaux effectués en Argentine (Olmos et al, 2000) sur la prévalence de l’infection à H. pylori ont rapporté qu’il y avait une association significative non seulement entre H. pylori et le niveau socioéconomique mais aussi avec le niveau d’éducation.
L’étude du groupe Eurogast chez plus de 3000 sujets asymptomatiques repartis en 2 groupes d’âge de 25 à 34 ans et de 55 à 64 ans originaires de 17 populations géographiquement repartis en Europe, Afrique du Nord, Amérique du Nord et Japon, a montré que les sujets avec un niveau élevé d’éducation présentaient moins d’infections (34,1 %), comparés aux sujets ayant uniquement un niveau d’éducation secondaire (46 %), ou ceux avec uniquement un niveau d’éducation primaire (61,6 %).
La distribution géographique de l’infection à H. pylori est associée principalement à l’état de développement économique (Brown, 2000). En général, le taux d’infection décroît avec l’amélioration des conditions socio-économiques, relation qui prétendument reflète les changements dans le style de vie lesquels influencent l’acquisition de la bactérie. La prévalence de l’infection est par conséquent habituellement basse dans les pays industrialisés par rapport aux pays non-industrialisés, un fait qui est particulièrement prononcé chez l’enfant et le jeune adulte. La figure 2 illustre les tendances des courbes de prévalence en fonction de l’âge dans les pays sous-développés par rapport aux pays développés (Forman et al, 1990).
Figure 2: Infection à H. pylori ; Prévalence dans les pays sous-développés par rapport aux pays développés (Forman et al, 1990).
Il semblerait que le bagage génétique joue un rôle important dans l’infection à l’ H. pylori mais ceci n’est pas encore bien élucidé. Dans une étude des tests sérologiques chez des jumeaux monozygotes et dizygotes suédois, l’infection était plus élevée dans le groupe des jumeaux monozygotes (81 %) que dans le groupe des dizygotes (63 %) (Malaty et al, 1994). Le risque d’infection liée à cette prédisposition génétique pourrait passer par les antigènes de groupe sanguin qui modifieraient l’adhésion de l’ H. pylori à la muqueuse gastrique (Boren, 1993).
On a tenté d'établir la relation entre l’ H. pylori et les habitudes de tabac. Les résultats obtenus ont été contradictoires, les uns rapportant que la consommation de tabac était négativement associée à l’infection à H. pylori (effet protecteur) (Ogihara et al, 2000) pendant que d’autres auteurs rapportaient que la prévalence semblait augmenter avec l’augmentation de la dose de nicotine, donc avec la consommation de tabac (Woodward et al, 2000; Wang et al, 2000).
Plusieurs études suggèrent que la consommation d’alcool est associée à la réduction de la prévalence de l’infection à H. pylori parmi les adultes en bonne santé (Brenner et al, 1999). Plusieurs auteurs ont rapporté que la consommation d’alcool serait responsable d’un faible effet protecteur contre l’infection à H. pylori (Ogihara et al, 2000). Une relation dose-réponse inverse claire entre la consommation d’alcool et l’ H. pylori qui persiste après avoir contrôlé les facteurs confondants potentiels a déjà été observée (Brenner et al, 1999). Une étude des adultes danois a même observé que les buveurs de vins avaient un taux plus faible d’infection à H. pylori que les non-buveurs (Rosenstock et al, 2000).
On attribue à l’alcool une forte activité antimicrobienne par contact direct avec la bactérie dans l’estomac et en même temps, il stimule la sécrétion de l’acide gastrique compromettant ainsi les conditions de vie de l’ H. pylori dans l’estomac. Cette notion est biologiquement plausible. Il y a d’ailleurs une hypothèse qui voudrait qu’une consommation modérée d’alcool facilite spontanément l’élimination de l’infection à H. pylori (Fox et al, 2000).
Bien que le rôle des anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS) comme l’aspirine dans la maladie ulcéreuse gastrique à H. pylori positif reste controversé, la majorité des auteurs suggèrent qu’il n’y a pas de relation entre les AINS et H. pylori (Gisbert et al, 2001). En effet, l’histologie dans l’ulcère gastrique à H. pylori positif est totalement différente de celle de l’ulcère gastrique par utilisation des AINS. (Van Zanten V., 2000).
Comme mentionné précédemment les sources d’eau pourraient être impliquées dans l’apparition de la maladie à H. pylori (Hulten et al, 1996). L’eau se trouvait parmi les facteurs de risque (conditions de vie et conditions environnementales) associés à la colonisation à H. pylori dans l’étude effectuée à Leipzig (Allemagne) par Krumbiegel et collaborateurs (2000). Chez les enfants péruviens à Lima, l’eau approvisionnée par la municipalité semblait être une importante source d’infection et cela indépendamment du statut socio-économique de leur famille. On a rapporté chez ces enfants une prévalence de 37 % et de 4 % respectivement chez les enfants qui buvaient l’eau municipale et ceux qui étaient approvisionnée par l’eau communautaire (Klein et al, 1991).
La prévalence des anticorps anti- H. pylori dans le sérum a été étudiée chez 473 donneurs de sang canadiens du Manitoba, 212 japonais et 226 américains en bonne santé (Perez-perez, 1990). Cette étude est arrivée à la conclusion que l’âge et la profession des jeunes adultes présentaient chacun un lien significatif avec la prévalence de séropositivité des infections à H. pylori. La prévalence de séropositivité était significativement plus élevée chez les agriculteurs par rapport aux employés de bureau et aux ouvriers; mais chez les personnes plus âgées, les taux étaient similaires, quel que soit le métier.
Les patients de l’unité de gastroscopie sont considérés comme ayant une prévalence élevée à cause de potentiel de transmission élevée que représente la gastroscopie et pour les professionnels de la santé, les possibles régurgitations des liquides gastriques des malades infectés (Mégraud, 1993). Certaines données séroepidémiologiques ont souligné le risque de contamination et donc de prévalence élevée pour les gastro-entérologues. Vaira et ses collaborateurs ont démontré que les travailleurs d’abattoirs avait un taux significativement élevés par rapport à d’autres travailleurs (Vaira et al, 2001).
Il n’y a généralement pas de différence entre la prévalence dans les populations urbaines par rapport aux populations rurales après avoir contrôlé pour le statut socio-économique (Megraud, 1993). Il n’y a pas non plus de différence de prévalence entre les végétariens et les mangeurs de viande (Webberley, 1992). Certains chercheurs ont trouvé que la consommation de lait pouvait constituer un facteur de risque possible. Ceci pourrait être expliqué par le rôle tampon du lait sur l’acidité gastrique qui en alcalinisant le milieu gastrique favoriserait un environnement propice pour l’ H. pylori (Hopkins, 1990).
Jusqu’à ce jour, les études sur l’infection à H. pylori ont suscité et continuent à susciter beaucoup d’intérêt dans le monde scientifique. Néanmoins, l’ H. pylori n’a pas encore fini de révéler tous ses secrets. Cette bactérie continue de constituer un problème qui inquiète les cliniciens, les environnementalistes et nécessite une attention particulière partout dans le monde.
La prévalence dans les pays développés a été estimée à environ 30 % selon les endroits, et entre 60 % à 90 % dans les pays du tiers-monde, ce qui fait de cette infection un vrai problème de santé si nous considérons la morbidité qui en découle, de la gastrite asymptomatique au cancer gastrique en passant par la maladie peptique ulcéreuse.
L’infection à H. pylori est peu connue en Amérique du Nord et au Canada en particulier, et aucune étude canadienne de population ne s’est intéressée vraiment à faire l’état de la situation en déterminant de façon précise l’ampleur de cette infection, les caractéristiques de la population canadienne atteinte, les facteurs de risque.
Il est clair que dans ce nouveau millénaire, avec plus de la moitié du monde infecté par l’ H. pylori , l’épidémiologie de l’infection est un domaine d’étude continu de grande importance dans la compréhension de ce problème de santé. La sérologie étant la technique la plus indiquée pour les études épidémiologiques, l’évaluation de la séroprévalence à l’ H. pylori dans certaines régions rurales du Québec, nous semble très pertinente.
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| INTRODUCTION |
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CHAPITRE II OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE |