CHAPITRE IV DISCUSSION

Table des matières

En résumé, nos principaux résultats indiquent que la sérologie à Helicobacter pylori était positive chez 74 sujets (31,35 %, intervalle de confiance à 95 % : 20,78 – 41,92 %). Elle était fortement associée, de façon positive, à l’âge (5,0 % pour les 20-34 ans et 60,87 % pour les 65 ans et plus, p < 0,0001) et, de façon négative, au niveau d’éducation (14,29% pour le niveau universitaire; 28,57 % pour le niveau collégial et 30,11 % pour le niveau primaire). Après ajustement pour la scolarité et les douleurs articulaires, les résultats pour l’âge montraient une forte association (65 ans et plus : RC = 30,23 p = 0,0002). De plus, la séroprévalence à l’ H. pylori croissait linéairement avec l’âge et cela n’était pas due au simple fait du hasard (chi-carré = 28,99 p< 0,0001).

Le protocole de l’étude ainsi que les méthodes d’échantillonnage nous semblent adéquats pour cette étude transversale à visée descriptive ayant pour objectif de dresser une image de la seroprévalence à l’ H. pylori en milieu rural Québécois. La représentativité de l’échantillon devait être assurée par un échantillonnage aléatoire (probabiliste). La technique d’échantillonnage consistait à sélectionner de manière aléatoire les numéros de téléphone de nos sujets à partir d’un sous-ensemble défini de la population (individus de 20 à 74 ans dans les 4 régions ciblées : Portneuf, île d’Orléans, Lanaudière, Nicolet).

Soixante-six pour cent (66 %) des sujets éligibles, qui auraient pu faire parti de l’étude, n’y ont pas participé.

Les hypothèses les plus plausibles justifiant le nombre élevé d’abstention ou de refus de participer à l’étude seraient :

- le fait de subir une prise de sang (considéré comme une atteinte à l’intégrité physique);

- la longue durée de la collecte des données;

- les critères d’éligibilité très sélectifs;

Ce faible taux de participation pourrait avoir comme effet d’introduire un biais possible dans la sélection des sujets, qui ne seraient pas représentatifs de la population cible, ou encore à une erreur aléatoire susceptible d’influencer l’estimation et la précision de nos mesures (prévalence).

Cependant, les efforts pour minimiser l’erreur ont porté sur la multiplication des recrutements pour augmenter le nombre de participants. Malgré cela l’échantillon n’avait pas atteint la taille idéale.

Les recrutements des sujets ayant été faits à partir des annuaires téléphoniques, il fallait craindre de ne pas inclure certaines personnes plus à risque d’être infectées par l’ H. pylori tout simplement parce qu’elles étaient injoignables (absentes lors des appels téléphoniques, personnes avec horaires incompatibles, numéros de téléphone indisponibles), ce qui pourrait sous-estimer la séroprévalence à H. pylori .

Bien que le taux de participation soit faible, on a remarqué que les caractéristiques d’âge, de sexe et de tabagisme de l’échantillon de l’étude n’étaient pas différentes de celles de l’échantillon initial des personnes ayant un puits privé et de celles des participants à l’analyse d’eau seulement, selon ce que nous rapporte les résultats de l’étude sur les nitrates (Louchini, 1997). En d’autres termes, toutes les personnes non-participantes et celles écartées de l’étude avaient des caractéristiques comparables aux sujets participants à cette étude. Ceci est donc rassurant pour la validité de notre étude.

Par ailleurs, l’impact du fait d’avoir des buveurs d’eau de puits peut aussi poser un problème de représentativité de l’échantillon. En effet, si l’infection à H. pylori est véhiculée par la consommation de cette eau, ce qui semble peu probable, le risque de trouver cette infection parmi les individus de cette population serait plus élevé par rapport aux territoires qui ne consomment pas l’eau de puits.

Pour atteindre nos objectifs, nous avons utilisé 2 types d’instruments : les questionnaires administrés à tous les participants et les analyses sérologiques des échantillons de sang.

Le questionnaire médical dans sa 1e partie nous a permis de recueillir certaines de nos variables indépendantes comme l’âge, le sexe, la scolarité, l’occupation, la région. Ces informations sont simples, faciles à collecter et le questionnaire a été administré par une infirmière qualifiée. Nous estimons qu’il est peu probable qu’elles soient erronées. Les autres variables indépendantes comme la consommation d’alcool, le revenu provenaient du questionnaire alimentaire déjà utilisé par santé Québec (1986). Le questionnaire a été pré testé avant le début de l’étude.

En ce qui concerne le tabagisme, bien que le questionnaire permettait d’évaluer le tabagisme en terme de nombre de cigarettes par jour, nombre d’année de consommation, notre étude n’a analysé ces données que sous forme de variable dichotomique (fumeurs ou non-fumeurs). La prise en compte de toutes ces informations aurait pu nous permettre de calculer le nombre de paquets par année pour chaque individu fumeur, ce qui aurait été un très bon outil de comparaison de la prévalence à H. pylori dans la population non-fumeuse par rapport à la population fumeuse et cela à des différents degrés.

Pour ce qui est de l’alcoolisme, la même chose s’est produite. Nous avons analysé aussi les données sur l’alcoolisme comme une variable dichotomique (s’ils consommaient ou non de l’alcool) et même le questionnaire de santé Québec était complet et suffisant pour pousser plus loin les comparaisons de prévalence dans plusieurs sous-groupes comme par exemple entre les buveurs de vins et ceux de bière ou même en fonction de la quantité et de la durée de consommation. Cette simplification de l’analyse est liée principalement à la petite taille de l’échantillon qui limitait le nombre de classes à utiliser pour chacune des variables.

Les prélèvements, la conservation et le transport de sang ont été exécutés en respectant strictement la procédure décrite en annexe 7. Les contrôles de qualité des analyses sérologiques ont été rigoureusement effectués avec les tests de contrôle procurés par le manufacturier (annexe 8).

Le test d’Elisa utilisé était d’abord acceptable sur le plan médical et ensuite sur le plan économique. Les résultats sérologiques obtenus après analyses des sérums de nos sujets peuvent être considérés comme jouissant d’une validité acceptable dans la mesure où le test utilisé était connu à travers la littérature comme ayant une sensibilité entre 77 et 94 % et une spécificité qui variait entre 65 à 95 % (Jensen et al, 1994). Celui que nous avons utilisé, Elisa (Biorad) jouissait d’une sensibilité à 99,4 % et une spécificité à 93,5 % (Annexe 6). Ainsi, plusieurs études épidémiologiques ont utilisé comme nous la sérologie Elisa et l’ont jugée adéquate pour mesurer la séroprévalence de l’ H. pylori . Nous estimons que ce test est un indicateur acceptable de la présence ou non de l’infection à H. pylori . Malgré cela, l’une des limites (voir annexe 6) de ce test est le fait que pour un test positif, en dehors d’une confirmation clinique, on a de la difficulté à faire la différence entre une infection courante et une infection passée étant donné que parfois les titres restent élevés même après traitement contre l’ H. pylori (Goodwin, 1997 ; Perez-perez, 1994).

Par ailleurs, le fait que l’on ait inclus les résultats équivoques dans le groupe des positifs, pourrait avoir entraîné une augmentation de la sensibilité et une diminution de la spécificité du test Elisa. La valeur prédictive positive du test en a probablement été affectée.

Ceci peut avoir eu comme conséquence une surestimation de la prévalence de l’infection. Cependant, le caractère équivoque du résultat était établi après double vérification par le laboratoire, ce qui nous rassure qu’il ne s’agissait pas d’un résultat négatif. Il est cependant possible que nous ayons inclus quelques infections anciennes, avec faible taux d’anticorps, dans nos résultats positifs.

De plus, il faut reconnaître que le test d’Elisa n’est pas recommandé comme seul test diagnostic de l’infection à H. pylori ou de la maladie gastro-intestinale. Il devrait en fait être utilisé en association avec d’autres tests plus spécifiques, notamment la biopsie, l’histologie et la culture.

L’impact de cette limite dans notre étude réside dans la sémantique utilisée. Le terme infection à H. pylori devrait donc être pris avec beaucoup plus de nuance lorsqu’on est conscient de cette limite. Il est en effet possible que des taux faiblement élevés d’anticorps témoignent d’une infection ancienne plutôt que d’une infection récente.

Une autre limite, est que le résultat négatif n’exclut pas non plus la présence d’ H. pylori. La colonisation à son début pouvant être associée à des titres très faibles que le test ne détecte pas. Ceci devrait cependant être rare, vu la grande sensibilité du test et le probable faible taux de nouvelles infections chez une population comme la nôtre.

Il est vrai que la prévalence de l’ H. pylori varie selon les régions géographiques, ainsi on s’attendait à ce que la prévalence de l’infection à l’ H. pylori dans notre étude (Canada) soit plus basse que dans les pays en voie de développement et comparable à celle observée dans les pays industrialisés.

En comparant nos résultats sérologiques avec les quelques études qui ont été faites en Amérique du nord, nous remarquons que les prévalences trouvées sont tout à fait comparables (voir tableau XI). Dans toutes les études, une progression se voit avec l’âge. Les études effectuées à Denver et à Houston (USA) sur les volontaires ont trouvé une prévalence globale à 30 % (Graham et Malaty, 1991) qui approche la nôtre à 31,35 %. Dans l’autre étude de Perez (Perez-Perez et al, 1990) sur l’effet de l’âge et de l’occupation sur la séroprévalence à l’ H. pylori , dont une partie a été réalisée à Winnipeg, Manitoba, sur 473 donneurs, la prévalence de séropositivité augmentait progressivement avec l’âge dans les trois populations (Manitoba, Japon et E.U) et elle atteint son pic (supérieur à 55 %) chez les sujets âgés de 60 ans et plus. Des prévalences semblables ont été remarquées lors de cette étude. Plus encore, nous pouvons voir notre étude d’un œil positif en ce sens-ci qu’elle s’est faite, non pas avec des donneurs de sang comme au Manitoba, ou des patients référées à l’hôpital pour un problème autre que digestif, ou des personnes consultants un médecin comme dans plusieurs autres études, mais plutôt avec une population ayant fait l’objet d’un échantillonnage aléatoire.

Le tableau XI fait une comparaison des prévalences obtenues dans quelques études faites au Canada (Manitoba) et aux États-Unis et celles de notre étude selon les différents groupes d’âge.

La séroprévalence à l’ H. pylori augmentait avec l’âge de façon statistiquement significatif respectant ainsi une caractéristique bien connue de l’épidémiologie de l’infection à H. pylori que décrit les études effectuées dans les pays industrialisés.

Les résultats de la large étude sur 3 194 sujets de 17 populations différentes reparties dans tous les continents montraient pour ce qui est de l’Amérique du nord (Minneapolis, USA) une augmentation de la prévalence à l’ H. pylori avec l’âge, de 15 % dans le groupe de 25-34 ans à 35 % dans le groupe de 55-64 ans (Eurogast, 1993). L’étude de Houston a montré aussi une augmentation avec l’âge de 1 % par année dans la population générale (Graham et Malaty, 1991) pendant que notre analyse de l’âge en continu nous a donné une estimation de la croissance de la prévalence comparable de 1,1 %. Nos résultats semblent beaucoup aller dans le même sens que ceux de ces études effectuées aux États-Unis et ailleurs dans des pays industrialisés.

Deux hypothèses ressortent de la littérature pour expliquer cette augmentation de la prévalence avec l’âge. La première, la plus évoquée, l’attribuerait à un effet de cohorte, le taux le plus élevé d’acquisition se trouvant parmi les enfants nés vers les années 1950 (Banatvala et al, 1993; Parsonnet et al, 1992).

La deuxième hypothèse, c’est l’effet de l’âge tout simplement, les plus vieux dans l’étude ayant une prévalence élevée de l’infection parce qu’ils ont vécu assez longtemps et de ce fait, ont plus d’opportunité pour s’infecter (voyage, contacts).

L’effet cohorte est défini comme une variation dans le statut sanitaire, laquelle résulte des différents facteurs causaux auxquels chaque cohorte de naissance d’une population est exposée comme les changements sociaux et environnementaux (Banatvala et al, 1993; Parsonnet et al, 1992). Les incidences de plusieurs maladies infectieuses ont aussi diminué au cours de cette décennie en parallèle avec l’amélioration des conditions de vie. Le phénomène (effet de cohorte ou de génération) est difficile à prouver car les banques de sérums anciens ne sont pas disponibles. Quelques études ont cependant essayé d’étudier ce phénomène (Banatvala et al, 1993) et ont montré une diminution progressive dans le taux d’infection pour chaque groupe d’âge sur les sérums stockés à partir de 1969, 1979, 1989.

Nous pensons que ces 2 hypothèses pourraient aussi être avancées pour expliquer l’augmentation de la prévalence avec l’âge.

Nous avons observé une relation inverse statistiquement significative entre le niveau de scolarité et la séropositivité à l’ H. pylori mais cette relation ne persistait pas lors de l’analyse multivariée. Comme dans la partie de l’étude d’Eurogast réalisée aux États-Unis la prévalence à l’ H. pylori parmi la population blanche avec seulement le niveau de scolarité primaire était de 43 % alors que chez les sujets ayant plus de 16 ans de scolarisation la prévalence était de 20 %. Nous pensons que cette relation inverse serait dû au fait que le niveau de scolarité va généralement dans la même direction que l’amélioration de conditions d’hygiène. Selon la littérature (Eurogast, 1993), le niveau de scolarité ne devrait probablement pas être interprété comme un facteur causal.

Ce facteur devrait plutôt être considéré comme marqueur indirect des mécanismes de transmission de l’infection. Le standard d’éducation (primaire, secondaire, supérieur) est évidemment un indicateur puissant de la classe socioéconomique, spécialement chez les sujets plus âgés qui ont grandi pendant la période où la possibilité d’accéder à une éducation secondaire ou supérieure était restreinte et réservée seulement aux individus de classe sociale élevée dans plusieurs populations à l’étude.

L’ajustement a fait disparaître l’association négative que nous avions obtenue, ce qui nous fait penser à un effet confondant possible des variables comme l’âge, le revenu ou les douleurs articulaires qui ont été considérées dans l’ajustement.

L’un des indicateurs de la situation socio-économique des sujets à l’étude était le revenu. Certaines études comme celle réalisée au Bengladesh (Mahalanabis et al, 1996) ont pris en compte deux indicateurs de la situation socio-économique à savoir le revenu familial et l’éducation maternelle.

Dans nos analyses, nous avons trouvé que le revenu était associé de façon non significative à une réduction de la prévalence de la séropositivité à l’ H. pylori. Les sujets avec le revenu annuel de plus de 60 000 $ ne comprenaient qu’un faible pourcentage (6,67 %) des personnes séropositives. Des situations pareilles sont décrites dans plusieurs études que nous avons eu l’occasion de consulter. Mégraud et al. (1995) ont observé que le revenu familial était un facteur de risque important. Sur des sujets américains, dans l’étude de Mégraud (1992), la prévalence de l’infection dans les familles avec un revenu inférieur à 5000 $/année était le double de celle des familles ayant plus de 75 000 $/année de revenu (Fiedorek, 1991). Nos résultats, comme nous l’avons mentionné plus tôt, n’étaient pas significatifs au seuil de 5 %. La faible taille de l’échantillon, d’une part, et le taux élevé des non-réponses sur cette question spécifique sur le revenu, d’autre part, ne nous a pas beaucoup aidé dans la recherche des résultats valides.

L’imprécision de la variable revenu, étant donné que la situation socio-économique dépend aussi de la taille de la famille, peut aussi être responsable de ces résultats.

Parmi les critères d’échantillonnage hérités de l’étude sur les nitrates à partir de laquelle notre échantillon a été tiré, il y avait la consommation d’eau de puits privés chaque jour. Nous pouvons déduire que la prévalence chez les consommateurs d’eau de puits privés était de 31,35 %. Par contre nous n’avons pas pu comparer les résultats de prévalence trouvés parmi les consommateurs d’eau de puits avec ceux dont la source d’approvisionnement en eau était autre que les puits privés Cette comparaison aurait pu être intéressante dans la mesure où plusieurs études font état de différence de prévalence de l’infection H. pylori selon la source d’approvisionnement en eau de boisson. Il serait intéressant lors des études futures de prendre en compte cette comparaison pour avoir une idée sur la prévalence selon les sources d’eau.

L’étude de Lima au Pérou a rapporté que chez les enfants, l’eau municipale semblait être une importante source d’infection à H. pylori avec une prévalence estimée à 37 % par rapport à seulement 4 % pour les enfants dont la source d’eau était des puits communautaires (Klein et al, 1991) (Hulten et al, 1996). Aux États-Unis, aucune association entre les sources d’eau n’était observée (Fiedorek et al, 1991). Ceci faisait penser que la relation observée au Pérou pourrait être l’apanage des pays en voies de développement à cause des conditions d’hygiène douteuses.