Annexe C Formulaire de consentement pour les participants à l’étude des déterminants individuels d’adoption de la télémédecine

Formulaire de consentement

Titre de l’étude : Les déterminants psychosociaux et organisationnels de l’adoption des

technologies de télémédecine par les professionnels de la santé du Réseau québécois de télésanté de l’enfant (RQTE)

Projet conjoint d’une équipe issue d’une collaboration des Facultés de médecine et des sciences infirmières de l’Université Laval, financé par les Instituts de recherche en santé du Canada

Cette étude a pour but d’explorer les facteurs individuels associés à l’adoption par les médecins des technologies de télémédecine dans leur pratique. Les résultats permettront de mieux connaître votre opinion concernant l’utilisation de la télémédecine dans votre pratique. Ils permettront également d’influencer les décisions afin de permettre une meilleure intégration de la télémédecine dans les établissements du réseau de la santé.

Environ 20 minutes sont nécessaires pour compléter le questionnaire. Le questionnaire porte sur les éléments suivants :

● les déterminants psychosociaux de l’intention;

● les caractéristiques socio-démographiques et professionnelles des répondants.

Nous tenons à vous assurer de la plus stricte confidentialité des renseignement qui nous seront fournis. Aucun risque ne sera lié à la participation à cette étude, d’autant plus que votre questionnaire est anonyme. L’anonymat et la confidentialité seront assurés par les mesures suivantes :

● vous n’avez pas à inscrire votre nom sur le questionnaire;

● seul un code servant à identifier votre établissement sera utilisé sur les divers documents de la recherche;

● en aucun cas, vos résultats individuels ne seront communiqués à qui que ce soit.

Nous tenons à vous rappeler que vous êtes entièrement libre de compléter ce questionnaire, sans avoir à subir d’inconvénient ou de préjudice quelconque.

Si vous désirez obtenir des informations complémentaires, vous pouvez contacter le responsable de cette étude à l’adresse et au numéro de téléphone indiqués ci-dessous.

Je déclare avoir pris connaissance de ce formulaire de consentement et accepte de participer à cette étude.

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Signature Date

Responsable de l’étude : Gaston Godin, Ph.D.

Directeur, Groupe de recherche sur

les comportements dans le domaine de la santé

Pavillon Comtois, Université Laval

Québec G1K 7P4

Tél : (418) 656-2131, poste 7900

Numéro d'approbation du comité de déontologie de l’Université Laval : 2001-038