5. DÉMARCHE MÉTHODOLOGIQUE

Table des matières

Dans ce chapitre, la méthodologie de recherche et les stratégies d’analyse des résultats sont décrites. Compte tenu des objectifs visés, des approches méthodologiques quantitatives et qualitatives ont été employées. Dans un premier temps, cette section présente la méthodologie quantitative utilisée afin d’identifier les facteurs psychosociaux associés à l’adoption de la télémédecine par les médecins. Dans un deuxième temps, les approches méthodologiques se rapportant à l’étude des facteurs organisationnels associés à l’adoption de la télémédecine sont décrites. L’étude exploratoire quantitative réalisée dans les 32 établissements du RQTE est d’abord présentée, suivie d’une description de l’étude de cas multiple menée dans neuf hôpitaux. Enfin, la stratégie de triangulation des résultats de l’étude exploratoire et de l’étude de cas multiple est présentée.

Cette section présente d’abord le processus utilisé afin de développer le questionnaire de recherche, suivi d’une description de la mesure de chaque variable théorique. Ensuite, la population à l’étude et la procédure de collecte des données sont décrites. La présentation du plan d’analyse et des aspects éthiques de l’étude termine cette section.

Le processus décrit est basé sur la méthodologie proposée par Gagné et Godin (1999) pour le développement des questionnaires psychosociaux. Une version abrégée de cette méthode a été publiée dans l’article de Godin et Kok (1996).

Le questionnaire a été développé à l’aide de l’approche anthropologique étique-émique (Pelto, 1970), tel que recommandé par Davidson et ses collaborateurs (1976). Cette approche permet d’adapter les construits théoriques à un contenu spécifique selon la population étudiée. La formulation des questions a également suivi les consensus théoriques sur les modèles de prédiction du comportement (Ajzen, 1991; Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein et al., 1992). Les informations pertinentes à l’élaboration du questionnaire ont été identifiées selon une démarche qualitative. Un questionnaire comprenant dix questions ouvertes (annexe A) a été distribué à 60 médecins participant à un symposium sur la télésanté. Les questions ont été élaborées à partir des catégories empruntées à la théorie de Triandis (dimension étique).

Au total, 41 questionnaires complétés ont été retournés, procurant ainsi un taux de réponse de 70 %. L’analyse qualitative a été réalisée de la façon suivante : une première lecture des réponses à chaque question a été faite dans le but d’acquérir une vue d’ensemble des informations rapportées; une seconde lecture a permis de faire une liste des éléments de réponse pour chaque question; à partir de cette liste, des thèmes ont été dégagés pour permettre de classer les différents éléments de réponse obtenus (dimension émique). La fréquence de chacun des thèmes a ensuite été compilée pour chaque question. Les items ayant été mentionnés par 25 % des répondants et plus ont été conservés. L’analyse des thèmes a été réalisée indépendamment par deux personnes. Les résultats de ces analyses ont été comparés et discutés afin d’en dégager un consensus final. Ceci a permis d’identifier les facteurs facilitant ou limitant l’adoption de la télémédecine, les avantages ou les désavantages associés à l’adoption de cette technologie, les groupes et personnes favorables ou défavorables au fait qu’un médecin adopte la télémédecine, de même que les caractéristiques types d’un médecin qui utiliserait la télémédecine dans sa pratique.

Les résultats de l’enquête qualitative ont fourni les items se rapportant aux construits théoriques pour le développement des questions. Le questionnaire initial comportait un total de 41 questions théoriques auxquelles s’ajoutaient six questions mesurant les caractéristiques sociodémographiques et professionnelles des répondants.

Les qualités métrologiques du questionnaire élaboré ont été évaluées à l’aide de la méthode du test-retest à deux semaines d’intervalle. Cette méthode a permis de vérifier la consistance interne des construits théoriques du questionnaire de même que la stabilité temporelle de leur mesure. Pour ce faire, 30 médecins susceptibles d’utiliser la télémédecine mais ne pratiquant pas dans les établissements membres du RQTE ont été invités à compléter le questionnaire à deux reprises. Parmi ces médecins, 20 ont retourné les deux questionnaires dûment complétés. L’évaluation de la consistance interne des construits théoriques a été effectuée à l’aide du coefficient alpha de Cronbach (Cronbach, 1951) et celle de la stabilité temporelle avec le coefficient de corrélation intra-classe (Shrout & Fleiss, 1979).

Le tableau 5.1. présente les résultats de l’analyse de la consistance interne des construits théoriques. Pour l’ensemble des construits mesurés, la valeur du coefficient alpha est supérieure à 0,70. Ainsi, la consistance interne des construits est jugée satisfaisante pour une étude de type exploratoire (Nunnally, 1978).

La stabilité temporelle des construits théoriques du questionnaire, obtenue à l’aide du coefficient de corrélation intra-classe (Shrout & Fleiss, 1979) est présentée au tableau 5.2. Tel que le suggère Fermanian (1984), la stabilité temporelle est jugée modérée lorsque la valeur du coefficient de corrélation intra-classe se situe entre 0,51 et 0,70, alors qu’un coefficient de corrélation intra-classe de 0,71 et plus présente une bonne stabilité temporelle. Les construits théoriques présentent donc une stabilité temporelle acceptable, sauf en ce qui concerne la perception des barrières. Il est à noter que le coefficient de corrélation intra-classe calculé pour le construit d’identité personnelle (IP) était basé sur la valeur absolue de la différence entre la perception de l’identité (PIP) et la croyance d’identité (CIP) pour chacun des trois items mesurés dans le questionnaire. Pour ce qui est de l’habitude, la valeur du coefficient Kappa est présentée car cette variable ne comprenait qu’un seul item. La valeur du Kappa obtenue (0,78) est jugée très bonne selon le barème de Fermanian (1984).

* La valeur du Kappa est présentée car cette variable ne contient qu’un seul item

La version finale du questionnaire (annexe A) a été produite en fonction des résultats du test-retest. Seules des modifications mineures concernant la formulation des questions ont été apportées, suite aux commentaires des répondants.

Les définitions suivantes étaient imprimées au tout début du questionnaire afin de faciliter la compréhension des questions :

Télémédecine  : Désigne l’ensemble des services médicaux dispensés à distance par le biais d’une communication électronique (source : Conseil d’évaluation des technologies de la santé du Québec. Télésanté et télémédecine au Québec – État de la question (CÉTS 98-7 RF). Montréal : CÉTS, 1998.).

Dans votre pratique  : Fait référence à tout acte de consultation, de diagnostic, de traitement ou de suivi dispensé à un patient sur place ou à distance.

Il est à noter que la variable dépendante mesurée dans ce questionnaire faisait référence à l’intention d’ utiliser la télémédecine et non d’ adopter la télémédecine. Ce choix était d’abord justifié par le fait que le comportement d’utilisation est inclus dans le continuum que représente le phénomène d’adoption d’une technologie (Lapointe, 1999). De plus, l’utilisation de la technologie constitue une variable qui se prête aisément à l’observation, alors qu’il serait plus difficile de mesurer l’adoption de la technologie. Enfin, l’expression « utiliser la télémédecine » pouvait paraître moins ambiguë pour les répondants éventuels.

L’intention d’utiliser la télémédecine était évaluée par trois questions mesurées sur une échelle de Likert à sept niveaux : 1) «  J’estime mes chances d’utiliser la télémédecine dans ma pratique comme étant...  » (de très élevées à très faibles ); 2) «  Si l’occasion se présente, j’utiliserai la télémédecine dans ma pratique  » (de totalement en accord à totalement en désaccord ); et 3) «  J’ai l’intention d’utiliser la télémédecine dans ma pratique  » (de totalement en accord à totalement en désaccord ).

La mesure de la composante affective de l’attitude (affect) a été obtenue à l’aide d’une échelle sémantique différentielle à sept niveaux, composée de paires d’adjectifs bipolaires. Chaque paire d’adjectifs était présentée après l’affirmation suivante: «  Pour moi, l’utilisation de la télémédecine dans ma pratique serait...  ». Les adjectifs suivants étaient proposés : utile-inutile , relaxant-stressant , avantageux-désavantageux , satisfaisant-insatisfaisant .

En ce qui concerne les conséquences perçues, formant la composante cognitive de l’attitude, seule une partie de la mesure des croyances a été utilisée, soit b. Comme l’indiquent Gagné et Godin (2000), cette méthode présente une forte corrélation avec la mesure directe du construit. Les conséquences perçues ont été mesurées par sept items évalués sur une échelle de Likert à sept niveaux, allant de totalement en accord à totalement en désaccord . Les sept questions allaient comme suit: 1) «  Le fait d’utiliser la télémédecine dans ma pratique faciliterait mon accès à l’expertise   »; 2) «  L’utilisation de la télémédecine dans ma pratique exigerait plus de temps  »; 3) «  Utiliser la télémédecine dans ma pratique permettrait d’actualiser mes connaissances  »; 4) «  La définition de mes rôles et responsabilités en tant que professionnel ne serait pas claire si j’utilisais la télémédecine dans ma pratique  »; 5) «  Utiliser la télémédecine dans ma pratique permettrait d’éviter le transfert de patients  »; 6) «  Mes relations avec mes patients seraient moins humaines si j’utilisais la télémédecine dans ma pratique  »; et 7) «  L’utilisation de la télémédecine dans ma pratique aiderait à ma prise de décision  » . Le score des items formulés de façon négative (items 2, 4 et 6) a été inversé.

Quatre questions ont permis de mesurer la norme subjective. Les répondants devaient indiquer, sur une échelle de Likert à sept niveaux, dans quelle mesure les groupes de personnes présentés appuieraient ou non le fait qu’ils utilisent la télémédecine dans leur pratique. Les questions étaient formulées ainsi : 1) «  Vos patients approuveraient / désapprouveraient que vous utilisiez la télémédecine dans votre pratique  » (de approuveraient fortement à désapprouveraient fortement ); 2) «  Vos collègues vous recommandent fortement d’utiliser la télémédecine dans votre pratique  » (de totalement en accord à totalement en désaccord ); 3) «  Les spécialistes consultants vous recommandent fortement d’utiliser la télémédecine dans votre pratique » (de totalement en accord à totalement en désaccord ); et 4)  Les gestionnaires de votre établissement vous incitent à utiliser la télémédecine dans votre pratique  » (de totalement en accord à totalement en désaccord ).

La mesure de la croyance normative personnelle s’est effectuée à l’aide de trois questions. Les répondants devaient indiquer leur degré d’accord avec chacun des trois énoncés présentés, soit : 1) «  Je me sentirais coupable si je n’utilisais pas la télémédecine dans ma pratique  »; 2) «  Il serait dans mes principes d’utiliser la télémédecine dans ma pratique  » et 3) «  Je pense qu’il serait moralement inacceptable de ne pas utiliser la télémédecine dans ma pratique  ». L’échelle de Likert utilisée comportait sept niveaux, allant de totalement en accord à totalement en désaccord . Le score des deux énoncés formulés négativement a été inversé.

La croyance en des rôles sociaux a également été évaluée par trois énoncés : 1) «  Je considère qu’il est correct pour un médecin de ma spécialité d’utiliser la télémédecine dans sa pratique  »; 2) « Je considère qu’il est correct pour un médecin de mon âge d’utiliser la télémédecine dans sa pratique  »; et 3) « Je considère qu’il est correct pour un médecin de ma région d’utiliser la télémédecine dans sa pratique  ». La mesure de ces énoncés était basée sur une échelle de Likert à sept niveaux (de totalement en accord à totalement en désaccord ).

Pour mesurer le construit d’identité personnelle, nous avons calculé la différence entre le score des items se rapportant aux croyances des médecins par rapport aux caractéristiques d’un utilisateur de la télémédecine et le score de leur évaluation de l’importance de ces caractéristiques pour eux-mêmes. Les trois items évaluant les caractéristiques d’un utilisateur de la télémédecine étaient : 1) «  Un médecin qui utiliserait la télémédecine dans sa pratique démontrerait un esprit novateur  »; 2) «  Le fait d’utiliser la télémédecine dans sa pratique serait une preuve de compétence du médecin  »; et 3) «  Un médecin qui utiliserait la télémédecine dans sa pratique serait soucieux de la qualité des soins donnés aux patients  ». Chacune de ces caractéristiques était évaluée sur une échelle de Likert à sept niveaux (de totalement en accord à totalement en désaccord ). Pour ce qui est des items mesurant l’évaluation de l’importance de ces caractéristiques pour le médecin, les questions étaient les suivantes : 1) «  Je suis une personne ouverte aux idées nouvelles »; 2) «  Je me considère comme une personne compétente  »; et 3) « Je suis une personne soucieuse d’offrir des soins de qualité à mes patients  ». Les répondants indiquaient leur degré d’accord avec ces énoncés (de totalement en accord à totalement en désaccord ) sur une échelle de Likert à sept niveaux. La valeur absolue de la différence était ensuite calculée pour obtenir le score des items formant le construit d’identité personnelle. Ainsi, la valeur des items variait de 0 (indiquant un fort degré de correspondance entre la croyance de rôle et l’évaluation individuelle) à 6 (indiquant un faible niveau d’accord entre ces composantes).

La perception des barrières reliées à l’utilisation de la télémédecine a été évaluée par neuf items, mesurés sur une échelle de Likert à sept niveaux. La question débutait par un énoncé général ( Indiquez à quel point les facteurs suivants pourraient nuire à l’utilisation de la télémédecine dans votre pratique ) à la suite duquel étaient présentés neuf obstacles potentiels : le temps requis; la mauvaise qualité de la technologie; la réticence des cliniciens; la non disponibilité des consultants; le manque de ressources humaines qualifiées; la non disponibilité de la technologie; la rémunération inadéquate; les coûts élevés; et la complexité du cas. Les répondants indiquaient leur degré d’accord (de totalement en accord à totalement en désaccord ) avec le fait que les items proposés pouvaient constituer des obstacles à leur utilisation de la télémédecine.

Enfin, deux questions mesuraient l’habitude. La première question, concernant l’habitude d’utilisation de différentes technologies de l’information dans la pratique, était formulée ainsi : «  Parmi ces technologies d’information et de communication, lesquelles utilisez-vous habituellement dans votre pratique ?  ». Les technologies présentées étaient : l’ordinateur, les bases de données électroniques, l’Internet, les dossiers informatisés, le courrier électronique, la téléformation et une catégorie « autres ». Cette variable n’a cependant pas été retenue dans le modèle théorique car elle ne concernait pas directement le comportement à l’étude (l’utilisation de la télémédecine). La deuxième question portait sur l’habitude de la télémédecine : «  Avez-vous déjà utilisé la télémédecine dans votre pratique   ?  ». Les quatre choix de réponses proposés étaient : non ; une seule fois ; entre deux et cinq fois ; et plus de cinq fois .

La population visée par l’enquête sur les déterminants psychosociaux de l’intention d’adopter la télémédecine était constituée de l’ensemble des médecins pratiquant dans un établissement demandeur de services de télémédecine membre du Réseau québécois de télésanté élargi. Le RQTE comprend quatre Centres hospitaliers universitaires (CHUs) qui sont les établissements fournisseurs de services de télémédecine et 32 Centres hospitaliers (CH) de régions périphériques ou éloignées qui représentent les établissements demandeurs de services. La présente étude concernait uniquement les usagers demandeurs de services puisque les déterminants de l’intention d’utiliser la télémédecine afin d’obtenir des services spécialisés risquent d’être différents de ceux associés à l’intention d’utiliser cette technologie pour fournir des services.

Nous avons estimé que l’ensemble des médecins pratiquant dans les établissements demandeurs de services étaient susceptibles d’utiliser la télémédecine dans leur pratique clinique, à l’exception des médecins détenant un poste administratif. Comme certains médecins ne pratiquent qu’à l’occasion dans un établissement donné, le nombre de médecins équivalent temps plein a été retenu afin de fournir une estimation de la population réelle. Ainsi, la population à l’étude était formée de tous les médecins omnipraticiens et spécialistes pratiquant dans les 32 établissements demandeurs de services du RQTE. Selon les données sur les effectifs médicaux obtenus auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), les nombre d’effectifs médicaux équivalent temps plein pour les 32 centres hospitaliers visés correspondait à 2289 médecins au total.

La taille de l’échantillon requis pour les fins de cette étude a été déterminée en se basant sur les formules de Cohen (1988). Ainsi, un échantillon de 1100 personnes s’avérait nécessaire afin de percevoir l’effet de deux groupes de variables; le premier groupe étant formé des sept variables psychosociales du modèle avec un R2 égal à .40 et le second groupe étant formé de six variables externes (4 variables liées au milieu de travail et deux variables sociodémographiques) avec un R2 partiel égal à .01 (alpha = .05, puissance de .90). En estimant le taux d’attrition à 48 %, ce qui correspondait à la moyenne retrouvée dans des études portant sur l’adoption des technologies d’information et de communication auprès des médecins (Comeau, 1996; Hu et al., 1999a; 1999b; Malouin, 2000), il devenait nécessaire de rejoindre 2216 médecins afin d’en recruter 1100. Il a donc été décidé de rejoindre tous les sujets de la population cible, soit 2289 médecins, afin d’obtenir l’échantillon visé de 1100 individus.

Toutefois, d’après les informations fournies par chacun des centres hospitaliers participant à l’étude, le nombre total de médecins ayant un droit de pratique dans l’un de ces 32 établissements était de 3832. Ce nombre surestimait cependant la taille réelle de la population à l’étude puisqu’un même médecin pouvait avoir une affiliation avec plus d’un établissement. Il semble donc difficile de déterminer avec justesse la taille de la population visée puisque l’étude était entièrement anonyme.

La collaboration du directeur clinique du RQTE, le Docteur Alain Cloutier, a été assurée dès le début de la démarche de recherche. Par son entremise, les personnes responsables du RQTE dans chacun des établissements demandeurs de services ont été contactées et la recherche leur a été présentée. Dans chacun des 32 établissements demandeurs du RQTE, une personne contact a été identifiée. Dans la plupart des établissements, la personne contact relevait de la Direction des services professionnels (DSP) ou du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP). Ces personnes ont accepté d’agir comme responsables de la promotion de l’enquête dans les établissements, de la diffusion du questionnaire auprès des répondants et du suivi de l’enquête au niveau local.

Le questionnaire auto administré a été acheminé aux médecins en utilisant une approche similaire à celle proposée par Dillman (1978). Par le passé, cette approche s’est avérée très efficace en fournissant un taux de réponse de 79% parmi les dentistes du Québec (Godin et al., 1999). Le matériel nécessaire a été envoyé aux personnes contact précédemment identifiées dans chacun des 32 établissements. Chacun des répondants potentiels a reçu une enveloppe contenant un questionnaire de recherche (annexe B), un formulaire de consentement (annexe C), une enveloppe de retour pré affranchie, de même qu’une lettre rappelant les objectifs de l’étude, le temps requis pour compléter le questionnaire, la confidentialité des données ainsi que le caractère volontaire de la participation (annexe D). Chaque questionnaire comportait un numéro d’identification personnel permettant d’identifier l’établissement, mais l’identité des répondants n’était pas connue puisque tous les documents étaient anonymes. Les enveloppes ont été acheminées aux médecins par le biais du courrier interne de chaque établissement. Les participants devaient compléter le questionnaire et le retourner aux chercheurs en utilisant l’enveloppe de retour pré affranchie. Environ vingt minutes étaient nécessaires pour compléter le questionnaire.

Deux semaines après la distribution du questionnaire, une lettre de rappel (annexe E) a été envoyée aux médecins par le courrier interne de chaque établissement. Une seconde lettre de rappel (annexe F) a été acheminée aux médecins trois semaines après l’envoi du premier rappel. Cette seconde lettre indiquait que les personnes n’ayant pas encore répondu au questionnaire pouvaient le faire en se procurant si nécessaire une copie du questionnaire auprès de la personne contact identifiée.

La distribution des variables en termes de pourcentage et de moyenne a d’abord été analysée. Les coefficients de corrélation de Pearson ou de Spearman, selon le cas, ont été calculés entre les différentes variables de l’étude. En premier lieu, une analyse de régression multiple a été effectuée pour vérifier l’influence des variables sociodémographiques et de celles reliées au milieu de travail sur l’intention. Pour ce faire, le R2 du modèle complet, incluant les variables psychosociales, sociodémographiques et liées au milieu de travail, a été comparé à celui obtenu d’un modèle ne contenant que les variables psychosociales, tel que suggéré par Pedhazur (1982). Ces analyses préliminaires ont été effectuées à l'aide du logiciel SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). La présentation des résultats se rapportant à ces analyses préliminaires se retrouve au chapitre 8 (section 8.1.).

Afin de tester la valeur prédictive du modèle théorique, l’analyse par équations structurales paraissait une approche pertinente. En effet, cette méthode permet d’analyser les relations entre des variables observables et latentes en plus de tenir compte de l’erreur de mesure associée aux items formant ces variables (Bollen, 1989). Dans un premier temps, la robustesse du modèle de mesure a été évaluée par une analyse factorielle confirmatoire (AFC). Ainsi, la correspondance entre les items mesurés et les construits latents, à savoir les variables du modèle théorique, a été testée. Dans un deuxième temps, la capacité du modèle théorique à prédire l’intention des médecins d’utiliser la télémédecine a été évaluée. Ces analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel EQS for Windows , version 5.7 (Multivariate Software Inc., Encino, CA, USA). Les recommandations de différents auteurs (Bollen & Long, 1993; Byrne, 1994; Hu & Bentler, 1995; Kline, 1998) ont été suivies pour effectuer ces analyses. Les résultats des analyses se rapportant à l’étude des facteurs individuels de l’adoption de la télémédecine par les médecins sont présentés et discutés dans le premier article (chapitre 6). De plus, des analyses additionnelles, permettant de compléter les informations fournies dans le premier article, se retrouvent au chapitre 8 (section 8.2.).

La démarche de recherche utilisée afin d’analyser les facteurs organisationnels associés à l’adoption de la télémédecine est décrite dans cette section. Tout d’abord, l’instrument de mesure développé afin de réaliser l’étude exploratoire des facteurs d’adoption de la télémédecine dans les 32 établissements du RQTE est présenté. La population à l’étude et le processus de recherche utilisé dans cette étude exploratoire sont ensuite décrits. Enfin, les stratégies d’analyse des résultats de l’étude exploratoire sont présentées.

Tout d’abord, le fait qu’aucune étude, à notre connaissance, n’ait évalué de façon systématique les facteurs d’adoption organisationnels de la télémédecine à partir d’un cadre théorique explicite justifiait la réalisation d’une étude exploratoire. Les modèles théoriques consultés afin d’identifier les dimensions organisationnelles pouvant influencer l’adoption des technologies de télémédecine, à savoir le modèle de la bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1979) et la théorie institutionnelle (DiMaggio & Powell, 1983; Meyer & Rowan, 1977), ont fourni les concepts à la base de cette étude exploratoire. Cependant, ces auteurs ne suggèrent pas de méthode précise afin de mesurer les concepts théoriques qu’ils proposent. Aussi, le recours aux outils de mesures développés dans d’autres études ayant utilisé ces modèles théoriques a permis de produire une première ébauche du questionnaire de recherche. Trois personnes, provenant du domaine de la recherche en organisation des services de santé et du domaine clinico-administratif, ont ensuite validé cet instrument. Le questionnaire final (annexe G) comportait 23 questions.

Les variables théoriques se rapportant aux caractéristiques structurelles des organisations de santé comprenaient la spécialisation horizontale, la différentiation fonctionnelle, la taille des unités, les systèmes de planification et de contrôle, les dispositifs de liaison et la décentralisation du pouvoir. La spécialisation horizontale était mesurée par le nombre de spécialités médicales présentes dans l’établissement. Le nombre de départements, d’unités et de services dans l’établissement constituait la mesure de la différentiation fonctionnelle. La taille des unités était calculée par le nombre d’employés rattaché à chacun des départements, unités ou services. Les systèmes de planification et de contrôle étaient évalués par trois éléments : 1) le degré de formalisme par rapport à l’organisation du travail médical en général; 2) le degré de formalisme au regard de l’utilisation de la télémédecine; et 3) le nombre de médecins détenant un poste administratif dans l’établissement. Les dispositifs de liaison de l’établissement étaient évalués par deux aspects, soit la présence de comités ou de groupes de travail en général et la présence de comités ou de groupes de travail spécifiques à la télémédecine. Trois questions mesuraient la décentralisation du pouvoir : 1) la participation des médecins à la prise de décisions administratives; 2) la participation des médecins à la prise de décisions concernant le travail clinique; et 3) la participation des médecins à la prise de décisions relatives à la télémédecine.

Des variables concernant les facteurs contextuels étaient également mesurées dans le questionnaire. Ainsi, l’âge de l’organisation était mesuré en demandant aux répondants depuis combien d’années leur établissement existait sous son nom actuel. Deux types de mesures ont permis d’évaluer la taille de l’établissement, soit le nombre total de lits et le nombre annuel d’admissions. Le niveau de compétition dans l’environnement a également été mesuré par deux questions. La première question concernait le nombre total d’hôpitaux dans la région socio-sanitaire, alors que l’autre évaluait si l’établissement possédait une mission de centre de référence régional. Afin d’évaluer les relations avec l’environnement, le nombre de médecins visiteurs que l’établissement recevait annuellement a été obtenu. De plus, la proportion de ces médecins qui provenait d’un centre de référence en télémédecine était évaluée. La localisation de l’établissement était mesurée en le classant dans l’une de ces trois catégories de régions : 1) urbaine; 2) périphérique; 3) éloignée ou isolée.

Finalement, la question permettant d’évaluer le niveau d’adoption de la technologie était «  Depuis le début de votre participation au RQTE, combien de transmissions de télémédecine ont été effectuées au total par votre établissement ?  ». Des données complémentaires ont été obtenues auprès des responsables du RQTE afin de vérifier le nombre réel de transmissions de télémédecine effectuées par les différents établissements dans le cadre du projet. Ainsi, la variable dépendante retenue pour cette étude exploratoire était le nombre réel de transmissions de télémédecine effectuées par l’établissement entre janvier 2000 et décembre 2002. De plus, les responsables du RQTE ont fourni les informations concernant les établissements pour lesquels une décision de retirer les équipements avait été prise et ceux pour lesquels un rehaussement des équipements était prévu.

L’unité élémentaire de l’étude exploratoire des facteurs organisationnels influençant l’utilisation de la télémédecine était l’organisation. Ainsi, les 32 établissements demandeurs de services du RQTE constituaient la population ciblée par cette étude. Cependant, il était nécessaire d’identifier un informateur-clé pour chacun des établissements. Le Directeur des services professionnels (DSP) ou Directeur des services professionnels et hospitaliers (DSPH), dans certains établissements, a été sélectionné comme informateur-clé puisqu’il détient un poste à la jonction des sphères médicales et administratives de l’hôpital. Ces personnes semblaient donc les mieux placées pour répondre aux questions en lien avec les dimensions organisationnelles entourant l’introduction de la télémédecine. Dans 25 établissements, l’informateur-clé était le DSP ou DSPH, alors que dans les autres établissements, c’est un adjoint à la Direction des services professionnels qui a rempli cette fonction.

Les informateurs-clés ont d’abord été contactés par téléphone afin de leur présenter l’étude et de solliciter leur collaboration. La participation de l’ensemble des établissements a été obtenue. Le questionnaire de recherche a été transmis par télécopieur ou par courrier électronique aux informateurs-clés. Toutefois, ces derniers étaient informés que le questionnaire serait complété par une entrevue téléphonique afin de favoriser une meilleure compréhension des renseignements fournis et du contexte spécifique à la participation de l’établissement au RQTE. Les entrevues téléphoniques étaient d’une durée variant entre cinq et 25 minutes. Les entrevues n’ont pas été enregistrées puisque les réponses aux questions étaient courtes et pouvaient être inscrites directement sur un formulaire préparé à cette fin. À quelques occasions, les connaissances des informateurs-clés sur certaines questions reliées à la télémédecine étaient limitées. Par conséquent, des entrevues complémentaires ont été réalisées dans certains établissements avec des personnes détenant différents postes. Les entrevues ont également permis d’identifier les personnes impliquées dans les activités de télémédecine au sein de l’établissement, que ce soit au niveau clinique, technologique ou administratif.

Cette section relate les différentes étapes qui ont permis de réaliser une étude de cas multiple dans neuf établissements participant au RQTE. En premier lieu, la démarche de recherche et la stratégie de collecte de données sont d’abord rapportées. En second lieu, le processus de sélection des établissements et des répondants de même que la stratégie d’analyse des données sont décrits. La méthode de triangulation des résultats de l’étude de cas multiple et de l’étude exploratoire est ensuite présentée. Finalement, les aspects éthiques sont discutés.

Afin d’enrichir la compréhension des facteurs organisationnels associés à l’adoption de la télémédecine par les établissements du RQTE, une étude de cas multiple a été effectuée. Cette méthode d’enquête est préconisée lorsque l’objet à l’étude peut difficilement être isolé de son contexte (Stake, 1995; Yin, 1993). Cette méthode paraissait donc indiquée afin de prendre en compte les éléments du contexte technologique, organisationnel et socio-politique reliés à adoption de la télémédecine par les établissements participant au RQTE. L’étude de cas multiple a également permis d’aborder les dimensions reliées à l’environnement institutionnel des organisations de santé et les aspects professionnels pouvant influencer l’adoption de la télémédecine, éléments qui n’étaient pas évalués par le questionnaire de l’étude exploratoire.

La stratégie de collecte des données retenue était l’entrevue en profondeur avec différents acteurs impliqués dans le projet de télémédecine aux niveaux clinique et administratif. Ainsi, un schéma d’entrevue différent a été développé pour les médecins (annexe H) et pour les administrateurs (annexe I). Ces schémas ont d’abord été validés auprès de trois personnes provenant du domaine de la recherche en organisation des services de santé et du domaine clinico-administratif. Les schémas d’entrevue comprenaient 31 questions inspirées de différents modèles en théorie des organisations (Mintzberg, 1979), théorie institutionnelle (DiMaggio & Powell, 1983; Meyer & Rowan, 1977) et théorie des professions (Abbott, 1988; Friedson, 1973). Comme les questions de recherche reposaient sur des concepts théoriques prédéfinis, l’entrevue semi-structurée s’avérait une technique appropriée (Reidy & Mercier, 1996).

Le nombre relativement élevé d’établissements participant au RQTE limitait la faisabilité de réaliser des entrevues en profondeur avec différents informateurs dans chacun des sites. Par conséquent, certains hôpitaux ont été sélectionnés afin de constituer les différents « cas » de l’étude. Les critères sur lesquels s’est basée la sélection des cas provenaient des résultats de l’étude exploratoire réalisée. La représentativité de différentes régions socio-sanitaires a également été recherchée. Ainsi, des catégories ont été crées afin de classer les établissements selon leur statut au regard de l’adoption de la télémédecine (adoptant ou non-adoptant). De plus, la prise en compte des caractéristiques structurelles et contextuelles associées à l’adoption de la télémédecine a permis d’assurer la représentativité des établissements sélectionnés. Les caractéristiques contextuelles retenues étaient la taille de l’hôpital et sa localisation en raison de leur effet significatif sur l’adoption de la télémédecine. De plus, la participation des médecins à la prise de décisions concernant la télémédecine a été utilisée comme critère de sélection car elle constituait une caractéristique structurelle influençant l’adoption. Les autres variables structurelles associées à l’adoption de la télémédecine, à savoir le nombre d’unités et le nombre de médecins détenant un poste administratif dans l’établissement, n’ont pas été considérées puisque ces variables étaient étroitement associées à la taille de l’hospital.

À partir de l’analyse des résultats de l’étude exploratoire, neuf établissements ont été sélectionnés pour réaliser l’étude de cas multiple. Parmi ces hôpitaux, cinq étaient considérés comme adoptants puisqu’ils avaient utilisé la télémédecine dans le cadre du projet. Trois de ces établissements étaient situés dans des régions éloignées du Québec (trois régions socio-sanitaires différentes). Le quatrième hôpital se trouvait dans une région périphérique, alors que le cinquième était situé en milieu urbain. Les trois établissements situés en régions éloignées étaient de petits hôpitaux (moins de 200 lits), alors que les deux autres étaient de grands hôpitaux (200 lits et plus). De plus, des médecins participaient à la prise de décisions par rapport à la télémédecine dans les deux grands hôpitaux et non dans les autres.

Les quatre autres établissements visés par l’étude de cas représentaient les non-adoptants puisqu’ils n’avaient pas effectué de transmission de télémédecine dans le cadre du projet. Un de ces établissements était un grand hôpital situé dans une région urbaine. Le deuxième établissement était également un grand hôpital, mais était situé dans une région périphérique. Les deux autres établissements sélectionnés étaient de petits hôpitaux se trouvant dans deux régions éloignées différentes. Enfin, dans trois de ces établissements, des médecins participaient à la prise de décisions concernant la télémédecine.

La sélection des répondants s’est d’abord effectuée par réseaux de contacts (Morse, 1994), en partant des informations obtenues au cours de l’étude exploratoire. En effet, cette étude avait permis d’identifier des personnes impliquées dans les activités de télémédecine pour chacun des établissements. Ainsi, les personnes identifiées dans les établissements ciblés pour l’étude de cas ont été contactées et invitées à participer à l’étude. De plus, nous leur avons demandé d’indiquer si d’autres personnes étaient également impliquées dans les décisions concernant la télémédecine. Les personnes identifiées par les répondants ont également été contactées, suivant la méthode d’échantillonnage par boule de neige (Goodman, 1961). Au total, 24 personnes (14 médecins et 10 administrateurs) ont été contactées et toutes ont accepté de participer à l’étude. Le nombre de personnes interviewées dans chaque établissement variait de deux à quatre et comprenait des administrateurs et des médecins. En effet, il semblait nécessaire de rejoindre au moins un répondant de chaque sphère (clinique et administrative) afin de s’assurer de couvrir des points de vue multiples dans chaque établissement.

Un rendez-vous a été planifié avec les personnes ayant accepté d’être rencontrées en entrevue. Les répondants ont été contactés un mois à l’avance afin de s’assurer de pouvoir effectuer toutes les entrevues prévues dans un même établissement au cours d’une seule visite. Une semaine avant la date fixée pour l’entrevue, les répondants ont été contactés afin de confirmer le rendez-vous. Un local approprié était également réservé dans l’établissement pour effectuer les entrevues. Avant l’entrevue, les objectifs de l’étude étaient présentés aux répondants par l’interviewer. Les répondants ont également reçu un formulaire de consentement (annexe J) qu’ils devaient lire et signer avant l’entrevue. Avec le consentement des participants, toutes les entrevues ont été enregistrées. La durée des entrevues variait de quarante-cinq minutes à une heure quarante-cinq.

Les entrevues ont d’abord été retranscrites verbatim et le traitement des données s’est effectué à l’aide du logiciel d’analyse qualitative Nud*ist Vivo (Qualitative Research Solution, Pty Ltd., Australia). La méthode d’analyse s’est inspirée de celle proposée par Huberman et Miles (1994) et comprenait la codification, l’organisation et la mise en relation des données. Dans un premier temps, toutes les entrevues étaient lues afin d’en dégager les thèmes généraux. À partir de ces thèmes, des nœuds de codification ont été créés à l’aide du logiciel d’analyse en se basant sur les variables théoriques des modèles consultés. Ces nœuds ont ensuite été organisés selon un ordre logique dans un arbre de classification. Des nœuds libres étaient également employés afin de classifier certains éléments émergeants ne pouvant être associés aux concepts théoriques. Enfin, une mise en relation entre les différents contenus se rapportant aux variables théoriques et l’adoption de la télémédecine a été effectuée en considérant le sens de leur influence. En plus des entrevues, les données provenant de l’étude exploratoire et des observations effectuées sur le terrain ont été considérées dans les analyses.

L’article présenté au chapitre 7 rapporte les principaux résultats de l’étude de cas multiple sur les facteurs ayant influencé l’adoption de la télémédecine dans les établissements du RQTE.

Le recours à la triangulation au niveau des approches théoriques et des méthodes (Denzin, 1989) émanait du besoin de valider les résultats obtenus dans cette démarche de recherche exploratoire. Selon Stake (1995), la triangulation constitue un protocole permettant d’assurer l’exactitude des résultats de recherche et de proposer des explications alternatives à ces résultats. Cette méthode a été utilisée dans l’étude de Kaplan et Duchon (1988) évaluant l’intégration d’un système d’information dans un hôpital. Dans la présente étude, la triangulation visait à mieux comprendre la nature et la force des relations entre certaines caractéristiques des organisations et l’adoption de la télémédecine. De plus, cette stratégie permettait d’apporter des précisions au regard de l’influence variable que certaines caractéristiques organisationnelles pouvaient avoir sur l’adoption de la télémédecine. La triangulation permettait également la mise en contexte des résultats obtenus lors de l’étude exploratoire en y associant des exemples précis tirés de l’expérience des acteurs impliqués dans le projet du RQTE.

La triangulation des résultats s’est faite de façon qualitative en combinant les données obtenues lors de l’étude exploratoire et les informations recueillies lors de l’étude de cas multiple. Des grilles d’analyse ont été créées afin de distinguer les facteurs organisationnels qui pouvaient favoriser ou contraindre l’intégration de la télémédecine dans les établissements de santé. Des exemples tirés de l’étude de cas ont été appariés à chacun des facteurs identifiés. Les éléments n’ayant pas été considérés dans l’étude exploratoire, mais qui ressortaient des entrevues, ont également été identifiés. Ainsi, les facteurs favorisant ou limitant l’adoption de la télémédecine dans le cadre du RQTE ont été associés au contexte dans lequel s’inscrivait ce projet et aux caractéristiques organisationnelles des différents établissements y participant. Les constats tirés de la triangulation des résultats sont rapportés dans le deuxième article (chapitre 7).

La démarche employée afin d’analyser les facteurs organisationnels associés à l’adoption de la télémédecine dans les établissements du RQTE s’est conformée aux exigences en matière d’éthique de la recherche. Pour ce qui est de l’étude exploratoire, les répondants étaient sélectionnés en fonction de leur position dans l’organisation. Les objectifs de recherche étaient présentés aux répondants et une copie du questionnaire leur était acheminée avant l’entrevue. La responsable de l’étude informait les répondants du caractère confidentiel des informations fournies et leur consentement était obtenu oralement car il s’agissait d’entrevues téléphoniques. En ce qui concerne l’étude de cas multiple, les répondants potentiels ont été contactés afin de leur présenter les objectifs de l’étude et leur recrutement s’est effectué sur une base volontaire. Pour faciliter la participation, les entrevues avaient lieu dans le milieu de travail des répondants et un local approprié était utilisé afin de préserver la confidentialité des entrevues. Avant l’entrevue, les répondants devaient lire et signer un formulaire de consentement. Les entrevues étaient enregistrées avec le consentement préalable des répondants. Autant pour l’étude exploratoire que pour l’étude de cas multiple, les données ont été traitées de façon anonyme. Seuls la fonction du répondant et le code de son établissement ont été utilisés lors du traitement des données. Le protocole de recherche présenté avait préalablement été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval (no. 2001-038).