Chapitre 5 Discussion

Table des matières

L’objectif principal de ce mémoire était de comparer, pendant l’hospitalisation, l’efficacité de trois programmes de réadaptation, avec ou sans application de CPM, sur la mobilité du genou, la capacité fonctionnelle et la durée du séjour hospitalier des patients opérés pour une AG. Les résultats de notre étude démontrent, de façon convaincante, que les applications de CPM n'apportent pas de bénéfices additionnels à court terme, que ce soit sur la mobilité du genou en flexion (mesure principale d'efficacité) et en extension, la capacité fonctionnelle et la durée du séjour hospitalier. Les résultats présentés dans ce mémoire confirment toutes nos hypothèses de départ à l'exception d'une seule. En effet, les durées de séjour réelle et théorique n'ont pas différé l'une de l'autre telle que nous l'avions supposé au départ.

Dans les sections qui suivent, les résultats en relation avec les différentes mesures d'efficacité sont discutés plus en détails ainsi que les forces, les limites et les retombées cliniques de nos travaux. Le chapitre se termine par une brève conclusion.

Nos résultats confirment ceux obtenus dans d'autres études, à l'effet que des applications de CPM ajoutées à l'intervention usuelle de physiothérapie n'améliorent pas la flexion du genou à court terme.1,3,4,6,12-17 Considérant les forces méthodologiques de cette étude (voir section 5.8 pour plus de détails) et la puissance statistique élevée (86%), nous sommes confiants de conclure à la non-efficacité des applications de CPM à court terme après une AG.

Dans la présente étude, il a été planifié d’inclure un nombre suffisant de patients pour conclure quant à l’efficacité des applications de CPM à causer des gains additionnels de flexion du genou de 10° et plus. Avec la même variabilité (σ=12°) et une puissance statistique équivalente (85%), un plus grand nombre de sujets aurait, toutefois, été nécessaire pour conclure en regard d’effets plus modestes (<10°). Par exemple, 33 patients par groupe auraient été nécessaires pour conclure quant à une différence inter-groupes de 8º et plus. Par ailleurs, la plus grande différence retrouvée entre les moyennes des groupes a été de 4.7°, et ce, non pas entre le groupe témoin (sans CPM) et l’un des deux groupes expérimentaux (avec CPM) mais plutôt entre les deux groupes ayant reçu des applications de CPM (EXP1 versus EXP2). Ce résultat ne milite pas en faveur d’une efficacité, même modeste, des applications de CPM. Enfin, il demeure essentiel de considérer l’importance clinique d’un changement ou d’une différence recherchée. C’est pourquoi, dans la présente étude, il a été décidé a priori que les applications de CPM devaient causer des bénéfices au plan de l’amplitude de flexion du genou d’au moins 10° pour justifier un changement des pratiques. En regard de ce niveau d’effet et d’effet plus grand (≥10°), la présente étude apporte une réponse claire.

Par ailleurs, pour l'ensemble des participants (n=81) à notre essai clinique, l'amplitude moyenne de flexion du genou à la sortie de l'hôpital (80.8° ± 11.5°) était comparable à celle obtenue dans d'autres études. En effet, dans les études où la durée de séjour (entre 7 et 10 jours) était comparable à celle de notre étude (8 jours ± 2 jours) et dont les résultats concluaient à l'inefficacité à court terme du CPM, l'amplitude moyenne de flexion du genou à la sortie de l'hôpital variait de 63° à 77°.1,6,12 Des amplitudes comparables (70° à 82°) ont même été rapportées 7 jours post AG dans des études qui ont démontré des résultats favorables à l'égard de l'efficacité des applications de CPM à court terme.5,10,18,161,184 De plus grandes amplitudes de flexion du genou, variant de 86° à 93°, ont été mesurées seulement à la fin de séjours hospitaliers beaucoup plus longs, soit de 15 à 20 jours.7,9,11,14,15

Un des effets néfastes des applications de CPM qui est rapporté dans la littérature est une perte d'amplitude d'extension active ou passive au genou à la fin du séjour hospitalier. Dans toutes les études où a été observée une diminution significative d'amplitude d'extension du genou attribuable au CPM, la durée des applications a été très longue, soit 20 heures par jour.6,8,10 Dans la présente étude, aucune perte significative d'extension n'a toutefois été démontrée dans les groupes ayant reçu des applications de CPM en comparaison avec le groupe témoin (CTL: -8°, EXP1: -7°, EXP2: -6.5°). Ainsi, nos résultats ne supportent pas ceux des études rapportant un impact négatif du CPM sur l’amplitude d’extension du genou.

Cependant, il est important de souligner que les patients des trois groupes (n=81) présentaient en moyenne, un manque d'extension de 7.2° (± 0.7°) à la fin du séjour hospitalier. D'autres études ont rapporté des amplitudes comparables à la fin du séjour hospitalier (-4° à -10°), indépendamment des durées d'application du CPM et des protocoles utilisés.1,3,5,13,161,184 Plusieurs facteurs pourraient expliquer la difficulté que les patients éprouvent à retrouver une extension complète dans la période post-opératoire précoce après l'AG: la faiblesse des muscles extenseurs du genou, la rétraction des muscles fléchisseurs du genou, le gonflement intra et péri-articulaire, la douleur ou une combinaison de tous ces facteurs en raison du stade aigu de la condition du genou après l'AG.

Des applications répétées de CPM pourraient entraver ou retarder la récupération fonctionnelle en raison de l'inactivité des patients pendant toute la durée de celles-ci. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n'a confirmé cette hypothèse à l'aide d'une mesure structurée de la capacité fonctionnelle à la fin du séjour hospitalier. Cette hypothèse a plutôt découlé d'observations cliniques à l'effet que les patients opérés pour une AG présentaient une diminution de l'endurance, de la force et de l'habileté à exécuter leurs transferts à la fin du séjour hospitalier, parce qu'ils avaient été maintenus au lit pour de longues périodes en raison des applications de CPM d'une durée de 20 heures sur 24.6 La seule mesure appuyant ces observations était la présence d'un "lag" (c'est-à-dire un manque d'extension du genou lors de la flexion de la hanche, attribuable à une faiblesse et un manque de contrôle des muscles extenseurs du genou) plus important huit jours après l'AG aux genoux ayant reçu des applications de CPM.6 Ce "lag" peut être un indicateur de la difficulté à exécuter les transferts au lit.

Dans notre étude, aucune différence significative n'a été démontrée entre les trois groupes en regard de la capacité fonctionnelle, mesurée par le test Timed Up and Go et le questionnaire WOMAC à la sortie de l'hôpital. Ces résultats confirment notre hypothèse de départ voulant que les applications de CPM n'aient pas d'effet additionnel positif ou négatif sur la capacité fonctionnelle des patients à la sortie de l'hôpital.

Les conclusions des études qui ont mesuré la capacité fonctionnelle des patients à des périodes plus tardives, variant de six semaines à deux ans après l'AG, ne rapportent pas davantage d'effet du CPM sur la fonction des patients.1,4,5,8,10,209

On comparera maintenant le niveau de capacité fonctionnelle de l'ensemble des participants à notre étude (n=81) à celui des patients d'une autre étude qui n’a pas utilisé d'applications de CPM mais qui a mesuré les performances fonctionnelles des patients une semaine après l'AG. Dans le présent essai clinique, la durée moyenne du TUG à l'évaluation post-opératoire a été trois fois plus élevée (48.2 secondes ± 27.2) que celle mesurée à l'évaluation pré-opératoire (16.8 secondes, ± 9.8). L'utilisation de la marchette chez la majorité des patients (81.5%: CTL 85.2%; EXP1 76%; EXP2 88.9%) témoigne de la diminution importante de la capacité fonctionnelle à cette phase précoce de la récupération post-opératoire en comparaison avec le niveau préopératoire. Une telle baisse de la capacité fonctionnelle a aussi été démontrée dans l'étude de Walsh et al;149 toutefois, elle était moins importante puisqu'on a enregistré une durée du TUG seulement deux fois plus élevée à l’évaluation post-opératoire qu'à l’évaluation préopératoire et que la majorité de leurs patients (78%) utilisaient une canne plutôt qu'une marchette pour leurs déplacements après l'AG. Ceci peut s'expliquer en partie par une meilleure fonction préopératoire des patients de cette étude (12.9 secondes, ± 0.7 secondes) en comparaison avec les patients de notre échantillon (16.8 secondes, ± 9.8 secondes).149

Dans le questionnaire WOMAC, cinq des dix-sept questions de la sous-échelle évaluant la capacité fonctionnelle ont dû être retirées en raison de l'impossibilité pour les patients de se placer en condition de les réaliser pendant cette phase post-opératoire immédiate. Il s'agissait des questions en relation avec l'entrée et la sortie de l'automobile, l'entrée et la sortie du bain, la capacité de magasiner et d'effectuer des travaux domestiques majeurs ou légers. Par ailleurs, seulement deux questions portant sur la capacité de mettre ou d'enlever les bas ont obtenu un taux de réponses légèrement plus faible, (entre 78% et 86%) en comparaison avec le taux de réponses de l'ensemble des autres questions de la sous-échelle portant sur la capacité fonctionnelle. En effet, plusieurs patients n'ont pas essayé de réaliser l'activité puisqu'ils prévoyaient avoir de l'aide pour exécuter la tâche lors de leur retour à domicile ou encore enfilaient leurs chaussures sans mettre de bas. Dans l'étude de Bellamy et al201 portant sur la validité et la fidélité de l'outil de mesure après une AG et une arthroplastie de la hanche, le questionnaire WOMAC avait été utilisé au plus tôt, six semaines après l'AG, ce qui explique son contenu. La sous-échelle "incapacité" du questionnaire WOMAC n'a pas été développée pour évaluer les capacités au stade où nous l'avons utilisé, ce qui a pu compromettre sa validité. À notre connaissance, aucun questionnaire ne répond actuellement à ce besoin. Il y aurait donc place au développement et à la validation d’un questionnaire fonctionnel approprié au stade précoce de récupération post-opératoire, soit les premières semaines suivant l'AG.

Dans la présente étude, les durées réelle et théorique du séjour hospitalier ont été comparables entre les trois groupes de patients. Les applications de CPM n’ont donc pas eu d’effet additionnel sur la durée du séjour hospitalier.

Pour l'ensemble des participants, les durées réelle et théorique ont été respectivement de 8 jours (± 2 jours) et de 7.6 jours (± 1.6 jours). Étonnamment, peu de différences ont été notées entre ces deux indicateurs de la durée de séjour. Ainsi, dans des études ultérieures, un seul indicateur pourra être utilisé. Le délai occasionné par l'attente d'un transport pour retourner en régions éloignées est la principale cause de la différence entre les durées de séjour réelle et théorique.

Au cours des dix dernières années, la durée du séjour hospitalier a considérablement diminué, si bien que dans les études récentes, elle a varié entre cinq et dix jours après l'AG.1,4,12,113,125,138,139 Ainsi, progressivement, l’amplitude de flexion du genou à atteindre avant la sortie de l’hôpital a été réduite de 90° à des amplitudes variant de 63° à 80°.1,4,12 L'emphase a été mise sur la récupération fonctionnelle afin de permettre un retour à domicile plus précoce.113,212 Dans la présente étude, afin d'obtenir leur congé de l'hôpital, les patients devaient atteindre une flexion active autour de 75° en plus d'acquérir une indépendance fonctionnelle dans les activités courantes de déplacement et de locomotion. À leur départ, 82.7% de l'ensemble des patients a obtenu une flexion active d'au moins 70° (CTL: 81.5%, EXP1: 80.9%, EXP2: 86%). Les patients qui n'avaient pas atteint 70° et plus de flexion active, ont quand même obtenu leur congé de l'hôpital parce qu'ils avaient atteint les objectifs fonctionnels pour le retour à domicile et qu'ils ont bénéficié d’un suivi de physiothérapie à leur domicile dans les jours qui ont suivi leur départ de l'hôpital.

L'AG est une chirurgie orthopédique qui engendre d’importantes douleurs post-opératoires.213 L'hypothèse de Salter et al177,178 concernant l'efficacité du CPM sur la diminution de la douleur était basée sur la théorie du portillon de Melzack et Wall214 à l'effet que la stimulation des nocicepteurs favorisait le contrôle de la douleur. Dans un nombre limité d'études, les patients ayant reçu des applications de CPM ont pris une quantité moindre d'analgésiques que les patients des groupes témoins,2,5,9,19 supportant ainsi l'hypothèse que le CPM contribue à réduire les douleurs post-opératoires. En contrepartie, les résultats d'une seule étude ont démontré une plus grande consommation d'analgésiques dans le groupe expérimental ayant eu des applications de CPM.10

Dans notre étude, la douleur a été mesurée de façon globale à l'évaluation initiale et à l'évaluation finale par la sous-échelle douleur du questionnaire WOMAC et par une cotation de l'intensité de la douleur perçue lors de la flexion active maximale du genou. À l'évaluation finale, aucune différence significative de la douleur n'a été démontrée entre les trois groupes lors des mouvement de flexion active du genou (p=0.44). Cependant, les patients qui ont reçu des applications de CPM d'intensité modérée ont eu tendance à avoir un score de douleur moins élevé (27.7%) que les patients du groupe CTL (39.8%) à la sous-échelle du WOMAC. Cette différence n'était toutefois pas significative (p=0.07). L'analyse spécifique des cinq questions composant cette sous-échelle du WOMAC a démontré une différence statistiquement significative entre ces deux groupes en regard de la question 4 qui évalue spécifiquement la douleur en position assise et couchée (CTL: 4.34/10, EXP2 2.09/10, p=0.003). Ces positions de repos favorisent une stase des liquides interstitiels qui pourrait être à l'origine de la douleur par l'augmentation de la pression sur les structures péri-articulaires. Il y aurait lieu de se questionner davantage, dans une étude ultérieure, sur cette douleur de repos moins importante chez les patients qui ont reçu la plus grande intensité de mobilisation passive et de vérifier si cette différence est bien attribuable aux applications de CPM et non pas au hasard et à l'utilisation de plusieurs comparaisons statistiques. Il y a lieu, en effet, de questionner ce résultat puisque nous avons constaté que la douleur ressentie pendant la nuit (question 3), lorsque l'articulation est également dans une position de repos, était comparable dans les trois groupes. Enfin, la douleur perçue pendant les activités fonctionnelles comme marcher, monter ou descendre les escaliers et exécuter un transfert, (questions 1, 2 et 5) n'a pas été différente avec l'utilisation des applications de CPM.

Dans notre étude, nous avons également noté la médication administrée aux patients tout au long du suivi. Immédiatement après la chirurgie, les patients des trois groupes ont reçu, pour une période de 24 à 36 heures, une auto-analgésie de morphine à l'aide d'une pompe intraveineuse. Après le retrait de l'auto-analgésie, aucun protocole précis ne régissait l'administration des analgésiques et aucun changement de pratique n'a été amorcé pendant la présente étude. Il est reconnu que l'intensité des douleurs perçues par les patients est fortement influencée par des facteurs individuels tels le taux de co-morbidité, les comportements, la mémoire de la douleur ainsi que la consommation de médicaments opiacés avant la chirurgie.213,215 Par conséquent, la médication analgésique a été adaptée aux besoins individuels des patients et administrée de façon régulière afin d'avoir un impact important sur le contrôle de la douleur, tel que proposé dans d'autres études.213,215 Dans ce contexte, il s'avérait donc difficile d'établir une comparaison adéquate entre les trois groupes de patients à l'étude. Toutefois, nous avons observé que, avant l'évaluation finale, les patients des trois groupes ont reçu une médication analgésique dans une proportion équivalente (CTL: 59%; EXP1: 61.5%; EXP2: 50%), et que, pendant l'essai clinique, des analgésiques de différentes catégories ont été administrés à tous les patients sur une base régulière. Cependant, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été administrés de façon irrégulière dans chacun des groupes. En effet, les patients des groupes CTL et EXP2 ont reçu des AINS pendant au moins trois jours consécutifs dans une proportion de 56% et 50% respectivement, alors que les patients du groupe EXP1 en ont reçu dans une proportion de 31%.

En considérant l'ensemble de ces résultats, et malgré les limites en regard de la comparabilité des groupes face à la prise de médication, les applications de CPM ne semblent avoir d'effet positif ou négatif sur les niveaux de douleur perçus.

Dans notre étude, de façon générale, le taux de complications a été très faible et il était comparable entre les trois groupes. La plus fréquente des complications est sans contredit la thrombophlébite profonde (TPP) puisque quarante à 80% des patients sont susceptibles d'en présenter une après l'AG. Cependant, cette proportion peut être diminuée avec l'administration d'une anti-coagulothérapie prophylactique.29,96-98 Ainsi le faible taux de TPP répertorié dans notre étude n'est sans doute pas étranger au fait qu'une grande majorité des patients dans chacun des groupes ait reçu une anticoagulo-thérapie pendant le séjour hospitalier (CTL: 81%; EXP1: 88%; EXP2: 82%).

Certains pourront se questionner sur l'impact des durées d'application du CPM et remettre en question nos choix, soit des appliations de 35 minutes et de 2 heures. En effet, dans plusieurs études les durées d'application ont été souvent supérieures aux nôtres, bien que très disparates d'une étude à l'autre. Par exemple, les applications de CPM ont été données à raison d'une heure, 3 fois par jour,16 de 2 heures, 3 fois par jour,1 entre 4 et 8 heures par jour selon les groupes3 et jusqu'à 20 heures par jour pendant 1 à 6 jours après l'AG.4,6,17 Peu importe la durée d'application qui a été utilisée, le CPM n'a pas été efficace pour accroître l'amplitude de flexion du genou dans aucune de ces études. Il ne semble donc pas que l'efficacité des applications de CPM soit liée à l'intensité des applications en terme de durée de celles-ci.

Dans la présente étude, les applications d'une durée de 35 minutes n'entraient pas en conflit avec d'autres activités pendant la journée. Cependant, afin que les applications du groupe EXP2 soient d'une durée de 2 heures consécutives, sans interruption, elles ont été administrées pendant la soirée. Les durées d'application dans la présente étude se sont donc révélées réalisables dans un cadre clinique puisque l'observance aux applications de CPM a été excellente. Ceci n'a pas été le cas dans d'autres études dans lesquelles il avait été initialement prévu une intensité d'application beaucoup plus élevée.1,3 Par exemple, Beaupré et al1 ont rapporté une observance dans la durée d'application du CPM de 1.7 heures, 1.8 fois par jour, alors que la durée initialement prévue dans leur protocole était de 2 heures, 3 fois par jour. Dans cette dernière étude, 61% des patients avaient omis la session du matin en raison de l'interférence avec d'autres activités.1

Les applications de CPM telles que Salter et al177 les préconisaient peuvent difficilement s'appliquer intégralement dans le contexte actuel de prestation de soins et de diminution des durées de séjour. En effet, l'utilisation du CPM pour des durées continues de 24 heures par jour ne favoriserait pas une récupération rapide de la capacité fonctionnelle et de l'autonomie nécessaire à un retour à domicile dans les 7 jours suivant l'AG. Actuellement, l'emphase est davantage mise sur le développement de l'autonomie des patients et la prise en charge de leur réadaptation sous la supervision de professionnels compétents. Les objectifs à court terme de la réadaptation après l'AG ne sont pas uniquement d'améliorer la flexion du genou, mais également de récupérer une capacité fonctionnelle suffisante pour exécuter les transferts et les déplacements sécuritaires pour le retour à domicile et de donner aux patients les outils nécessaires à la récupération fonctionnelle à moyen et long terme.

En plus de la durée d'application du CPM, l'amplitude dans laquelle le genou est mobilisé est un autre paramètre d'importance. Dans la présente étude, l'amplitude maximale de flexion du genou lors des applications de CPM, variait entre 35° et 45° au deuxième jour post-opératoire, c'est-à-dire lors de la première session d'application. Elle augmentait quotidiennement et graduellement par la suite selon l'amplitude de flexion maximale active et passive atteinte lors de l'intervention usuelle quotidienne de physiothérapie.

Afin d'influencer la mobilité du genou et le processus de guérison des tissus, il est recommandé que la mobilisation passive continue soit faite dans toute l'amplitude de mouvement disponible.216 Un saignement important au niveau du genou ou un problème de guérison de la plaie opératoire peut toutefois survenir lorsque la mobilisation passive atteint des amplitudes trop élevées dans les premiers jours suivant l'AG. En effet, Pope et al10 ont rapporté plus de saignement intra-articulaire au genou des patients ayant reçu des applications de CPM (débutées à la salle de réveil) dans un arc de mouvement de 0° à 70° de flexion en comparaison avec les patients ayant été mobilisés dans des amplitudes plus basses, soit de 0° à 40° de flexion.10 Bien que dans d'autres études on ait également utilisé des mobilisations dans des amplitudes élevées de flexion en salle de réveil,4,187 les pertes sanguines ont été mesurées dans une seule d’entre elles et se sont révélées comparables, peu importe l'amplitude de mobilisation réalisée (70° à 110° versus 0° à 30).187

Par ailleurs, il a été démontré que le taux d'oxygénation transcutané aux rebords de la plaie opératoire était diminué lorsque l'amplitude de flexion atteignait plus de 40° dans les premiers jours suivant l'AG, augmentant ainsi les risques que la viabilité des lèvres de la plaie opératoire soit perturbée.161 C'est pourquoi, à la suite de cette étude, les auteurs de ces travaux ont recommandé que les applications de CPM soient d'abord débutées à une amplitude de 40° de flexion pendant les trois premiers jours après l'AG et, qu'à partir de ce stade, l'amplitude soit augmentée progressivement.

Ainsi, dans la présente étude, afin de diminuer les risques encourus par une mobilisation dans une amplitude trop élevée dans les premiers jours post-opératoires, il a été décidé de débuter les mobilisations le deuxième jour après la chirurgie dans une amplitude sécuritaire entre 35° et 45° et d'augmenter cette amplitude progressivement en fonction de l'amplitude active et passive obtenue lors de la séance précédente de physiothérapie usuelle.

La validité des conclusions de cette étude nous apparaît excellente. En effet l'étude clinique randomisée présentée dans ce mémoire présente plusieurs forces. Premièrement, les groupes étaient comparables à l'évaluation initiale quant aux caractéristiques personnelles et cliniques.

Deuxièmement, un très haut degré d'observance aux interventions de CPM et de physiothérapie usuelle a été obtenu. En effet, un seul patient dans le groupe EXP1 (4%) et trois dans le groupe EXP2 (11%) n'ont pas reçu 75% des applications de CPM. Trois patients dans le groupe CTL (11%) et un seul dans le groupe EXP1 (4%) n'ont pas reçu 75% des interventions usuelles de physiothérapie. De plus, le type d'exercices effectués et le pourcentage de patients ayant effectué ces exercices étaient comparables dans les trois groupes. Enfin, le niveau de co-interventions d'ergothérapie effectuées dans chacun des groupes était également comparable.

Troisièmement, les patients des trois groupes ont débuté en même temps les mobilisations du genou en flexion soit avec les applications de CPM et/ou les exercices de flexion du genou lors de l'intervention usuelle de physiothérapie. Ceci a permis de comparer les applications de CPM à la pratique actuelle qui favorise une mobilisation précoce du genou suivant l'AG indépendamment du moyen utilisé. De plus, la standardisation des procédures pour la mesure de résultats a été effectuée pour la flexion et l'extension du genou ainsi que pour le TUG; le WOMAC étant déjà un questionnaire standardisé. L'évaluateur est demeuré à l'aveugle du groupe d'appartenance des patients pour la mesure de l'efficacité à l'évaluation finale.

Enfin, un nombre de sujets suffisant a été recruté, si bien que nous avions une excellente puissance statistique (P=86%) nous permettant de détecter une différence intergroupe de 10º en regard de notre mesure principale d’efficacité, la flexion active maximale du genou (α=0.05).

Les résultats découlant de ce mémoire ne sont toutefois valables que pour des populations similaires et des durées d’application de CPM telles que décrites dans cette étude. Ces durées d’application ont été déterminées en regard de leur faisabilité clinique.

L’intérêt d’utiliser des applications de CPM pour d’autres types de clientèles tels les personnes ayant subi une chirurgie plus complexe (révision, greffe etc.) ou présentant soit, une faible mobilité du genou en phase pré-opératoire, soit des complications post-opératoires ou des conditions associées empêchant la pratique autonome d’exercices fonctionnels, demeure toutefois à être démontré.

Cette étude a eu un impact direct sur les pratiques dans le milieu clinique. En effet, les applications de CPM utilisées de façon routinière ont été retirées du protocole de réadaptation après une AG primaire à l'Hôtel-Dieu de Québec du CHUQ. Seule l'intervention usuelle de physiothérapie a été maintenue et contribue à la réalisation des objectifs de réadaptation des patients après une AG primaire.

Plusieurs milieux hospitaliers utilisent encore les applications de CPM pour des durées plus ou moins longues dans leurs protocoles de réadaptation après une AG. Cette étude pourra orienter leur décision quant au maintien ou au retrait de cette modalité des protocoles d'intervention.