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Chapitre 1 : Contexte et problématique à l’étude

Table des matières

Comme nous l’avons décrit dans l’introduction, le présent document porte sur l’étude des rapports de genre, de la sexualité et des comportements à risque au VIH/sida des partenaires sexuels des travailleuses du sexe à Ouagadougou au Burkina Faso. La section qui suit brosse un tableau des différents éléments qui constituent le contexte et la problématique de l’étude. Pour ce faire, un aperçu du contexte social, économique et politique du Burkina Faso sera présenté. Il sera suivi de la situation épidémiologique du VIH/sida particulièrement en Afrique sub-saharienne et au Burkina Faso, d’une analyse du phénomène de la prostitution, des études et des interventions qui ont ciblé les partenaires sexuels des travailleuses du sexe et des facteurs environnementaux et comportementaux déterminants du VIH/sida en Afrique sub-saharienne.

Le Burkina Faso est un pays du Sahel frontalier avec le Niger, le Bénin, le Togo, le Ghana, la Côte d’Ivoire et le Mali. Sa population est estimée à 11 937 000 habitants et près de la moitié d’entre elle (47,3%) est âgée de 14 ans ou moins (UNDP, 2000). Le site officiel de l’Ambassade du Burkina Faso au Canada (www.Ambaburkina-Canada.org) nous apprend que la population est composée de groupes ethniques variés : Mossi, Gourounsi, Lobi, Bobo, Peulh, Gourmantché, Sénoufo, Bissa, Mandé et bien d’autres. Outre le français qui représente la langue officielle et de travail, plus de 66 langues nationales y sont parlées (www.Ethnologue.com). Les plus utilisées sont le Moré (Mossi), le Dioula (Djula ou Jula) et le Peulh (ou Fulani). La religion musulmane y est la plus répandue (25% de la population), suivie de la religion catholique (10%) et d’autres religions animistes (Kinderslay, 1997).

Les inégalités entre les sexes seraient plus importantes que dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne et ce particulièrement en ce qui a trait à l’éducation primaire, à l’alphabétisation et à la représentation des femmes dans le parlement (World Bank, 2002).

À cet égard, en 2000, le taux d’analphabétisme chez les personnes âgées de 15 ans et plus était de 76% soit 66% chez les hommes et 86% chez les femmes (UNESCO, 2004). Ce taux était cependant un peu plus faible (65%) pour le groupe des 15-24 ans. Selon la même source, le taux brut de scolarisation (études primaires et secondaires combinées) pour l’année 2001/2002 était de 27% (soit 32% chez les hommes et 23% chez les femmes) mais il était de 44% pour l’enseignement primaire seulement. Toutefois, dans les grands centres urbains comme Ouagadougou, lieu où se déroule notre étude, les taux de scolarisation chez les enfants étaient plus élevés. Selon les données du Ministère de l’Éducation de base pour l’année 2002-2003 (www.meba.gov.bf/scolaires/statistiques.htm), le taux brut de scolarisation se situait à 97,1% pour l’ensemble des filles et des garçons âgés de 7 à 12 ans et le taux net de scolarisation se situait à 74,6% chez ce même groupe.

Par ailleurs, plus de 45,5% de la population vivrait dans une situation de grande pauvreté (c’est-à-dire avec moins d’un dollar par jour) et 51,3% de cette proportion serait composée de femmes (ONUSIDA/OMS, 2000).

En outre, la situation politique du pays est assez stable et le président de la IVe République du pays, M. Blaise Campaoré, est en poste depuis 1991 (réélu en 1998) (www.Ambaburkina-Canada.org). Après un passé colonial qui regroupa plusieurs Royaumes puissants (Ouagadougou, Tenkodogo, Yatenga, Gourma), la Haute-Volta, ancien nom du Burkina Faso, a proclamé son indépendance le 5 août 1960. C’est un an après la Révolution démocratique et populaire de 1983, instaurée par le général Thomas Sankara, que le pays est devenu le Burkina Faso, nom qui signifie « patrie des personnes intègres, courageuses et dignes de respect ». Par la suite, le pays a connu quelques bouleversements politiques dont le coup d’état contre le général Sankara, reconnu pour être près du peuple et qui demeure présent dans le cœur de nombreux Burkinabé.

L’activité économique du pays repose en grande partie sur le secteur agricole (production végétale et animale) qui représente 90 % des sources de revenu et d’emploi de la population et 40% du PIB. La première ressource du pays est le coton (qui compte 73,4% des recettes d’exportation), suivi de l’élevage et de l’or. Le sous-sol du Burkina est riche en minéraux (zinc, manganèse, plomb, argent etc.), mais l’industrie minière y est encore peu développée. Le Burkina Faso est l’un des pays les moins urbanisés de l’Afrique de l’Ouest. Sa population urbaine connaît toutefois un taux de croissance annuel moyen de 4,8% (UNDP, 2000). La croissance rapide des grandes villes, comme c’est le cas pour Ouagadougou, entraîne avec elle son lot de délinquance, de chômage et de prostitution (AFAFSI, 2000).

Malgré les efforts réalisés jusqu’à maintenant, le VIH/sida est encore aujourd’hui un problème majeur en santé publique un peu partout à travers le monde et particulièrement dans les pays en voie de développement. En effet, à la fin de l’année 2001 on estimait le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida dans le monde à 40 millions, dont 28,5 millions en Afrique sub-saharienne, 5,6 millions en Asie du Sud-Est et 1,5 millions en Amérique latine (UNAIDS, 2002). Selon cette même source, pour l’année 2001, le nombre de personnes nouvellement infectées se situait à 5 millions, dont 3,5 millions en Afrique sub-saharienne, alors que le nombre de personnes décédées dans le monde s’évaluait à 3 millions. Si certains pays en voie de développement, comme le Sénégal et l’Ouganda, ont réussi à stabiliser et même à diminuer la propagation du virus, d’autres pays présentent des augmentations plutôt alarmantes (ONUSIDA, 2000). C’est le cas notamment du Botswana et de l’Afrique du Sud, où respectivement 36% et 20% de la population générale âgée entre 15 et 49 ans est infectée par le virus.

Quoi qu’il en soit, au Burkina Faso, le taux de prévalence du VIH/sida dans la population générale est estimé à près de 6% chez les adultes (selon les données à la fin de 1999), tandis que celui des femmes qui consultent dans les cliniques prénatales se situe à 7% (en 1997-98)[2] (ONUSIDA/OMS, 2000). Ces taux placent le Burkina Faso au troisième rang des pays les plus touchés par le VIH/sida en Afrique de l’Ouest (UNDP, 2000). Les échanges migratoires importants avec la Côte d’Ivoire, où la séroprévalence au VIH est élevée, y sont en partie responsables (Kane, Viens, Trudelle et Beaudry, 2000).

En Afrique sub-saharienne, ces taux d’infection combinés à des traitements antirétroviraux limités à une faible proportion d’individus[3], s’accompagnent de conséquences économiques et sociales désastreuses[4] pour ces pays déjà en difficulté. Cette situation permet de comprendre pourquoi divers organismes d’aide internationale comme l’Agence canadienne de développement international (ACDI, 1996) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), par l’entremise d’ONUSIDA (ONUSIDA, 2000; UNAIDS, 2002), en font toujours l’une de leurs priorités après 20 ans de recherche et d’intervention.

Certaines populations comme les travailleuses du sexe sont particulièrement touchées par le VIH/sida. En Asie du Sud-Est, particulièrement au Cambodge, on estime que près de 61% des travailleuses du sexe en milieu urbain sont atteintes. Dans les pays d’Afrique sub-saharienne, ce pourcentage dépasse parfois les 80%. C’est le cas du Bénin, par exemple, où le taux de séropositivité au VIH chez ce groupe de femmes varie de 35% à 85% selon les régions du pays et semble continuer à progresser (Baganizi, Alary, Adjovi et Anagonou, 1997). Au Burkina Faso, dans les grands centres urbains (à Ouagadougou et Bobo Dioulasso), le taux de prévalence au VIH des travailleuses du sexe est passé de 17% en 1986 à 58% en 1994 (ONUSIDA/OMS, 2000).

Concernant les taux d’infection chez les clients et partenaires sexuels des travailleuses du sexe, une étude réalisée à Cotonou auprès de cette population a montré que leur taux d’infection au VIH correspondait à plus du double de celui de la population générale ce qui équivaut à 8,4% chez les clients, 12,2% chez le personnel des sites de prostitution et à 16,1% chez les petits amis (boyfriends en anglais) des travailleuses du sexe (Lowndes, Alary, Gnintoungbé, Bédard, Mukengé, Géraldo et al., 2000). Au Burkina Faso, aucune donnée n’était disponible pour cette population d’hommes au moment de notre recension. Cependant, les taux d’infection au VIH chez les camionneurs (groupe d’hommes reconnu pour leurs multiples partenaires sexuelles, dont les travailleuses du sexe) à Bobo Dioulasso en 1994 sont révélateurs. À cette époque, 16% de ce groupe d’hommes était infecté par le VIH-1 (ONUSIDA/OMS, 2000)[5]. D’autres données provenant du Ministère de la Santé, et rapportées par le US Census Bureau (2000), montrent qu’à la même époque 18,6% des camionneurs et des apprentis de cette ville étaient infectés par le VIH (tout type confondu). Par ailleurs, en 1993 à Ouagadougou, on estimait que 13,1% de ce groupe d’hommes était atteint par ce virus. Aussi, et bien que ces données datent de 1990, 19% des hommes vus dans des centres anti-IST à Bobo Dioulasso étaient séropositifs au VIH (ONUSIDA/OMS, 2000). Ces résultats et ceux de Cotonou nous laissent croire que les partenaires sexuels des travailleuses du sexe au Burkina Faso pourraient vraisemblablement être plus touchés par le VIH que ne l’est la population générale.

En fait, pour Lowndes et ses collaborateurs (2000; 2002), les clients et partenaires sexuels des travailleuses du sexe représentent une « population passerelle » pouvant transmettre le virus du sida entre les travailleuses du sexe et les autres femmes. Cette population d’hommes représente donc une cible de choix pour les chercheurs et intervenants en santé publique. En outre, afin d’éviter de mettre sur ce groupe d’hommes l’entière responsabilité de la transmission du VIH/sida et de stigmatiser une fois de plus une population, il est important de mieux comprendre le phénomène de la prostitution en Afrique sub-saharienne à l’intérieur duquel les partenaires sexuels des travailleuses du sexe prennent des risques.

Avant d’entreprendre toute recherche et intervention touchant la prostitution dans les pays en voie de développement, il importe de bien comprendre les particularités de ce phénomène.

En termes factuels, la prostitution peut se définir comme l’échange de services sexuels contre de l’argent. Toutefois, si cette explication répond bien à la description du travail que font les prostituées, elle ne prend pas en compte les particularités du contexte culturel, social, économique et politique qui les poussent à faire ce travail ni les rapports qu’elles entretiennent avec leur réseau social et sexuel. Pour cette raison, nous préférons davantage la définition suggérée par Champagne (1999) qui cadre mieux avec le contexte africain. Pour l’auteure, la prostitution est non seulement le fait de fournir de l’argent en échange d’un rapport sexuel « mais c’est aussi celui d’utiliser le rapport sexuel comme moyen de garder un partenaire, un emploi, un statut » (Champagne, 1999; p. 18). Dans cette optique, le travail en prostitution ne se ferait pas que de manière régulière ou professionnelle mais aussi de manière occasionnelle pour répondre à un besoin immédiat qu’il soit économique ou social. Les prochaines lignes expliquent cette position.

D’après Decosas (1996), la prostitution connaît différentes significations et fonctions selon les sociétés et les divers contextes à l’intérieur même de ces sociétés. Malgré cette multiplicité des formes de prostitution et la nécessité de connaître les spécificités locales pour les expliquer, il est possible de dresser un portrait plus global du phénomène prostitutionnel propre à certaines sociétés qui partagent des contextes semblables comme c’est le cas de l’Afrique sub-saharienne.

Dans cette région du monde, le contexte social et culturel favoriserait la prostitution féminine par l’entremise des rapports de genre inégaux entre les hommes et les femmes. Dans la plupart des sociétés, à des degrés divers, l’homme serait responsable des activités à l’extérieur du foyer, dont celui d’apporter un revenu, alors que la femme serait responsable de la reproduction et des services domestiques à l’intérieur du foyer y compris les services sexuels (Gupta, 2000). De plus, les hommes jouiraient d’une plus grande reconnaissance sociale et de plus de droits que les femmes. Ces normes sociales agiraient comme un contrôle sur le comportement en termes de ce qui est acceptable ou non pour chacun des sexes. En ce sens, Pheterson (2001) soutient que la prostitution est « une institution qui sert à la régulation des rapports sociaux de sexe » (p. 41). Ainsi, dans un contexte culturel donné, toute femme qui a des comportements (sexuels ou non) qui transgressent le rôle « normal » de ce que la société attend d’elle peut être considérée comme une prostituée. Ce n’est pas anodin si une certaine représentation de la prostitution féminine en Afrique de l’Ouest se confond aux femmes à partenaires multiples et au vagabondage sexuel avec ou sans rémunération (Kane et al., 2000). De fait, « la prostituée est le prototype de la femme stigmatisée. Ce qui la dénomme est le mot putain » (Pheterson, 2001, p. 95). Pour cette raison, « définir la putain comme une femme qui vend son honneur contre de l’argent en louant son corps aux fins d’intérêts masculins indignes, qu’ils soient sexuels ou financiers, c’est assigner les hommes à l’inhumanité et les femmes à la clandestinité » (Pheterson, 2001, p.94). Au contraire, « définir la putain de façon neutre comme travailleuse du sexe tient compte de ce qu’il existe aussi des femmes honorables et des hommes dignes dans le domaine des transactions sexuelles » (Pheterson, 2001, p.94). L’auteure suggère donc d’essayer de rendre ces valeurs cohérentes avec les droits humains.

Le contexte de précarité socio-économique serait un autre facteur qui contribuerait au phénomène de la prostitution en Afrique sub-saharienne. Le capitalisme, tel qu’il est pratiqué actuellement, favoriserait la pauvreté et la prolifération du commerce du sexe (Aïdam, 2001). Bénéficiant de moins de droits que les hommes dans la société, dont celui de l’accès à l’éducation, les femmes auraient également moins de chance de se trouver un emploi dans un contexte déjà précaire (Philipson et Posner, 1995). Toutefois, la prostitution ne se limiterait pas qu’aux femmes pauvres et sans scolarité puisque qu’elle toucherait aussi les femmes plus instruites (Champagne, 1999). La source du phénomène ne résiderait donc pas seulement dans le contexte de précarité socio-économique mais aussi dans l’organisation socio-économique. En Afrique de l’Ouest, selon Decosas (1996), l’argent serait autant un moyen d’échange économique qu’un moyen d’échange social. L’échange informel d’un petit cadeau en argent ou en matériel pour entretenir une amitié ou contre une relation sexuelle serait fréquente (Decosas, 1996).

La congruence de l’organisation socio-économique dans un contexte précaire accentuerait la dépendance économique, déjà présente, des femmes envers les hommes. Dans la sexualité, cette dépendance économique se traduirait par un continuum d’échange économico-sexuel[6] (Tabet, 1998) dans lequel il y aurait, d’un côté, le mariage ou les rendez-vous amoureux et, de l’autre, la prostitution ou le travail du sexe. Ainsi, devant le peu d’alternatives qu’offre ce contexte de dépendance et de précarité, des femmes se retrouveraient trop souvent contraintes à faire de la prostitution pour subvenir à leurs besoins et à ceux de leurs enfants (Bédard, 1997). Green (1988) propose une explication intéressante pour mieux comprendre la prostitution en Afrique sub-saharienne : « La prostitution ou le comportement sexuel des femmes en Afrique sub-saharienne peuvent être compris comme une stratégie économique de survie et d’adaptation au modèle de comportement à dominance mâle dans les pays à faible revenu » (traduction libre). Toutefois, nous devons faire attention au discours qui présente les femmes qui se prostituent comme des femmes honteuses, plus pauvres et plus assujetties aux hommes que les autres, puisque ce serait oublier que ces contextes affectent l’ensemble des femmes qui, elles, ne font pas de la prostitution. À cet égard, Pheterson (2001) voit aussi dans les concepts de prostitution et de prostituée une revendication des femmes pour « l’autonomie économique, corporelle, sociale et sexuelle » (p. 11).

Le contexte politique d’un pays jouerait également un rôle important dans l’incidence du phénomène de la prostitution. Les pays en guerre, par exemple, ont un effet néfaste sur l’économie, créent des réfugiés, et surtout, favorisent la violence, les viols, le trafic sexuel et toutes sortes de crimes contre la personne et, en particulier, contre les femmes (UN, 2002). Le phénomène de la prostitution trouve là un contexte idéal pour se développer. Bien entendu, se sont aussi les pays limitrophes, plus paisibles, qui en ressentent les effets. Le Bénin, par exemple, favorisé par une situation politique stable et sans violence, attire bon nombre de réfugiés, de travailleurs étrangers et de femmes venant travailler en prostitution. D’ailleurs, dans une étude que nous avons réalisée à Cotonou, la métropole du Bénin, montre que les femmes qui font le travail du sexe de manière professionnelle proviennent majoritairement du Nigeria, du Ghana et du Togo (Bédard, 1997).

Ainsi, les contextes culturel, social, économique et politique, encourageraient directement le phénomène de la prostitution en Afrique sub-saharienne. L’évolution de ces contextes participerait[7] à la transformation du profil de la prostitution en Afrique de l’Ouest (Decosas, 1996).

En effet, le profil de la prostitution en Afrique de l’Ouest aurait changé depuis les dernières décennies et ce, de façon assez rapide. Le travail du sexe pratiqué initialement par des étrangères et de manière professionnelle (ou régulière) laisseraient place aujourd’hui à de la prostitution locale, occasionnelle et informelle (Decosas, 1996), où les femmes seraient de plus en plus jeunes voire même d’âge mineur (Aïdam, 2001; Champagne 1999; Kane et al., 2000). Il prendrait une dimension de plus en plus importante.

Deux études réalisées respectivement au Bénin et en Côte d’Ivoire illustrent bien ces propos. À Cotonou (Bénin) les caractéristiques sociodémographiques des travailleuses du sexe ont évolué entre 1993 à 1999 (Alary, Mukenge-Tshibaka, Bernier, Geraldo, Lowndes, Méda et al., 2002). Les Ghanéennes qui étaient majoritaires au début des années 1990 ont laissées place aux Nigérianes et aux Béninoises. Selon les auteurs, les problèmes socioéconomiques du Nigéria, la dévaluation du Franc CFA au Bénin mais aussi le VIH/sida qui aurait touché les Ghanéennes au début des années 1990 seraient plusieurs raisons qui auraient contribué à ces changements. En Côte d’Ivoire, le phénomène serait sensiblement le même (Ghys, Diallo, Ettiègne-Traoré, Kalé, Tawil, Caraël et al., 2002). Entre 1992 et 1998, le nombre de Ghanéennes aurait radicalement diminué pour laisser place aux Nigérianes, aux Ivoiriennes et aux Libériennes. Il s’agirait de femmes plus jeunes qui travailleraient dans la prostitution depuis moins longtemps que leurs consoeurs.

De façon générale, Aïdam (2001) attribue ces transformations et l’ampleur de ce phénomène à une crise sociétale sur tous les plans où les valeurs de la société africaine traditionnelle, qui contribuaient jadis à l’ordre social, seraient confrontées à de nouvelles valeurs. Dans la société africaine traditionnelle, la femme, en se mariant, assurait à l’homme les services domestiques et sexuels en échange d’un statut social et de l’assurance de ses besoins essentiels. Aujourd’hui, malgré la présence toujours importante de ces rôles sociaux de sexe dans la société africaine, les services rendus par la femmes « peuvent être achetés séparément » (Champagne, 1999; p. 18), ce qui fait que le rôle et la valeur de la femme sont dévalorisés. Celle-ci se retrouve donc dans une « situation précaire de rejet et d’isolement » (Champagne, 1999; p. 19). Cette transformation dans les rapports entre les hommes et les femmes donnerait lieu à une désorganisation sociale voire même à une anomie sociale (Champagne, 1999) où l’ampleur du phénomène de la prostitution, sans cesse grandissante, serait banalisée et reléguée au rang des faits divers (Aïdam, 2001).

Sur la scène mondiale cependant, l’ampleur de ce phénomène est préoccupante et certains groupes ressentent le besoin de revendiquer la reconnaissance de la prostitution comme un travail et le respect des femmes qui le font, alors que d’autres groupes, au contraire, poursuivent une lutte contre la prostitution et le trafic sexuel qu’ils considèrent comme une violation du corps des femmes et des enfants (CQFD/AQOCI, 2001). Si nous ne nions pas la présence d’inégalités de genre ni la violence faite aux femmes et aux enfants dans ce commerce, nous sommes d’avis, à l’instar de Vallin et Auvert (1994), qu’il serait utopique de vouloir enrayer ce phénomène. En Afrique sub-saharienne comme dans d’autres pays en voie de développement, si des femmes quittent la prostitution grâce au soutien d’interventions visant l’éradication de ce phénomène, d’autres viendront les remplacer. Malgré les chauds débats entre les tenants de ces deux approches, nous nous devons de reconnaître la complexité de ce phénomène et la diversité des réalités culturelles. Ainsi, devant la multiplicité des réalités qui caractérisent les milieux prostitutionnels à travers le monde, il n’y a pas de solution unique. C’est du moins ce qui ressortait des journées de réflexion sur le thème de la Mondialisation de la prostitution et du trafic sexuel organisées à Montréal en mars 2001.

Le phénomène de la prostitution englobe une diversité de milieux et d’acteurs qui prennent les couleurs du contexte dans lequel ils sont imbriqués. Malgré cette hétérogénéité, il est possible d’en faire ressortir quelques caractéristiques générales communes.

En Afrique de l’Ouest, le travail du sexe prend diverses formes et divers niveaux d’organisation selon le type de prostitution pratiqué et la nationalité des femmes (Decosas, 1996). De l’organisation hiérarchique fondée sur l’ethnie ou l’ancienneté aux groupes ethniques matriarcaux (chez les Ghanéennes particulièrement) en passant par les groupes organisés du trafic sexuel et le travail informel, sans réelle organisation, des occasionnelles, les possibilités d’organisation du commerce du sexe sont multiples. Mais quel qu’en soit l’organisation, la prostitution est généralement pratiquée dans des conditions d’insalubrité, de précarité et de soumission (Bédard, 1997), et les femmes qui en vivent sont marginalisées voire stigmatisées du fait que leur comportement sexuel ne corresponde pas à ce qui est socialement acceptable (Pheterson, 2001; UNAIDS, 2000).

Les travailleuses du sexe se retrouvent souvent dans des rapports de dépendance, où les rapports de pouvoir, la violence, la répression policière et l’insécurité font partie de leur quotidien (Decosas, 1996). De plus, la cohésion entre elles est généralement faible et la concurrence sévère. Ce contexte est certes, peu propice au développement de leur autonomie. Toutefois, dans certains milieux et selon les types de prostitution, il y aurait aussi des formes de soutien entre les femmes, comme c’est le cas de fonds d’aide mutuelle amassées par chaque travailleuse du sexe d’une même cour et qui peut être utilisé à un moment ou à un autre par l’une d’entre elles advenant un problème majeur (une maladie par exemple) (Decosas, 1996).

Par ailleurs, le phénomène de la prostitution est complexe du fait qu’il soutienne des économies locales dont les prostituées sont loin d’être les seules à profiter (Berer et Ray, 1994). Pensons notamment au personnel et aux propriétaires de bars, d’hôtels et de maisons de passe mais aussi aux autorités locales (qui peuvent leurs demander de payer des amendes qu’ils se mettent souvent directement dans les poches) et aux commerçants qu’elles côtoient quotidiennement qui reçoivent des retombées financières souvent intéressantes de ce commerce. Dans certains endroits du monde, comme c’est le cas particulièrement en Asie du Sud Est, l’industrie du sexe est si lucrative que l’Organisation internationale du travail songe même à la reconnaître économiquement comme tout autre travail légitime (Raymond, 2003). Sans approfondir ce débat qui, à notre avis, dépasse l’objectif de cette thèse, reconnaître économiquement le travail du sexe comme tout autre travail avec ses conditions bien définies, ses droits et ses bénéfices pour les prostituées, peut malheureusement signifier l’encouragement à l’exploitation sexuelle et économique des femmes, ce que nous déplorons bien entendu. Il importe donc de réfléchir à cette question de façon minutieuse avant toute prise de décision.

En outre, dans le domaine de la santé publique, plus près de notre objet de recherche, les travailleuses du sexe sont souvent tenues comme seules responsables de leur comportement et de la transmission des IST/VIH, alors que la prostitution est un rapport qui implique au moins deux êtres humains (Pheterson, 2001). Les clients et les autres partenaires sexuels, le personnel et les propriétaires d’établissement de prostitution ainsi que les autorités locales ont tous une part de responsabilité dans le phénomène de la prostitution ainsi que dans la transmission du virus du sida. Les autorités sanitaires ont, par ailleurs, une responsabilité importante dans la compréhension de cette problématique. Dans ce cadre, nous croyons que tous les acteurs d’un milieu prostitutionnel donné devraient être impliqués, à un moment ou à un autre, dans les actions entreprises pour prévenir la transmission des IST et du VIH/sida.

Les milieux prostitutionnels au Burkina Faso sont nombreux et la prostitution y est illégale mais tolérée, ce qui n’empêche pas la répression policière (Kane et al., 2000). Kane et ses collaborateurs (2000) établissent trois principaux types de pratique de la prostitution selon qu’elle se fait de manière professionnelle, occasionnelle ou anonyme, ce que nous pourrions traduire par de la prostitution affichée, déguisée ou clandestine. En outre, les travailleuses du sexe sont très mobiles dans les pays d’Afrique de l’Ouest et les caractéristiques de la prostitution semblent partout assez similaires (Kane et al., 2000). Toutefois, chaque localité possède ses particularités qu’il importe de cerner avant toute intervention ou recherche. Ainsi, dans la région frontalière de Banfora (au Burkina Faso), la situation prostitutionnelle se distingue de celle de Ouagadougou, particulièrement en ce qui a trait à son flux migratoire avec les pays limitrophes (Côte d’Ivoire et Mali). Cela vient teinter l’organisation et la pratique de la prostitution dans cette région. Comme la présente étude portera principalement sur les milieux prostitutionnels de Ouagadougou, notre exposé insistera davantage sur ceux-ci.

Une étude réalisée auprès de 220 femmes qui pratiquent la prostitution de manière affichée à Ouagadougou, démontre qu’elles proviennent de divers pays (majoritairement le Togo, le Nigeria, le Ghana et le Burkina Faso), qu’elles ont pour la plupart moins de 30 ans (69%), qu’elles sont dans une bonne proportion célibataires (59%), qu’elles sont ou non scolarisées ou elles ont une scolarité de niveau primaire (plus de 60%), qu’elles semblent avoir d’assez bonnes connaissances concernant les modes de transmission et de prévention du VIH/sida et enfin, que la majorité d’entre elles affirment toujours utiliser le préservatif (83%) quel que soit le partenaire (AFAFSI, 2000).

Divers types de prostitution sont pratiqués dans différents secteurs de la commune de Ouagadougou (Projet SIDA 2, 2001A). Ainsi, les femmes recrutent leurs clients en étant assises sur un tabouret, en attendant sur le trottoir, en fréquentant les bars ou les boîtes de nuit ou en faisant le service dans les bars. Certaines femmes combinent deux de ces types de recrutement: nous retrouvons donc les travailleuses du sexe qui alternent tabouret et trottoir, et trottoir et service de bar. Elles pratiquent généralement dans des chambres louées à la passe ou dans des chambres qu’elles habitent et louent au mois.

La cartographie des sites de prostitution de Ouagadougou réalisée pour le compte du Projet SIDA 2 (2001B) a dénombré 108 sites de prostitution dans 18 secteurs de la ville dont 74 sites sur tabouret. Plusieurs de ces sites se retrouvent au centre-ville[8], d’autres sont plutôt en périphérie ou aux abords des gares routières. Ces sites comptent environ 1044 travailleuses du sexe (mais ce nombre peut varier) de sept nationalités : nigériane, ivoirienne, camerounaise, ghanéenne, burkinabé, guinéenne et togolaise. Précisons toutefois que ce nombre est très variable considérant la mobilité de ces femmes. Cette cartographie nous informe également qu’il y a différents réseaux de prostitution : le réseau des petites filles (14 à 18 ans), le réseau des Bobolaises (venues d’elles-mêmes ou par l’intermédiaire d’une tierce personne), le réseau des Nigérianes (un homme recrute une femme au Nigeria en lui faisant croire qu’elle ira aux États-Unis, mais il l’emmène à Ouagadougou et vit de la prostitution de cette fille, ou encore des personnes vont recruter des filles au Nigeria pour les vendre dans les sites de prostitution), le réseau des étudiantes (plus difficile à cerner), le réseau des jeunes filles ouagalaises et le réseau des serveuses. Cependant, comme la méthode utilisée pour identifier ces réseaux n’est pas précisée, la description qui en est faite n’est pas nécessairement exhaustive et nous ne pouvons pas savoir dans quelle mesure ces réseaux se recoupent. De plus, les sources d’informations n’étant pas mentionnées, il n’est pas clair si certaines d’entre elles ne proviennent pas de ragots (précisément pour celui des jeunes filles ouagalaises). Enfin, il semble y avoir eu confusion entre les femmes à partenaires multiples et celles qui travaillent comme prostituées.

Une autre tentative de catégorisation des types de prostitution a été élaborée, distinguant les prostituées professionnelles (ou sur tabouret), les prostituées de luxe, les trotteuses, les racoleuses, les chandelles, les prostituées de chambres noires ainsi que les serveuses de bar (AFAFSI, 2000). En somme, malgré quelques recoupements, il n’est pas aisé de se retrouver à l’intérieur de ces typologies. Nous préférerons nous en tenir aux types de pratique de la prostitution reconnus par Kane et ses collaborateurs (2000) soit celle pratiqué de manière professionnelle, occasionnelle ou clandestine.

Pour ce qui est de la quantité de leurs rapports sexuels, le nombre de clients varie en fonction des jours, des semaines et des mois (Projet SIDA 2, 2001A). Une travailleuse du sexe peut avoir jusqu’à sept ou huit clients dans une seule soirée. Le prix le plus bas semble établi autour de 500 CFA (équivalent à 1,25$ canadien), mais il varie selon le type de rapport, la durée, l’utilisation du préservatif et le type de travailleuse du sexe. Certaines femmes, dont les serveuses de bars, accepteraient même des rapports en échange d’une bouteille de Coca-cola.

Quant à l’utilisation du préservatif, une étude montre qu’une majorité (83%) de travailleuses du sexe interrogées affirment toujours y avoir recours (AFAFSI, 2000). Malgré cela, les infections sexuellement transmises (IST) sont courantes chez ces femmes. Celles-ci se plaignent souvent de douleurs abdominales basses, d’irritations et d’écoulements vaginaux, de fièvre et de fatigue (Projet SIDA 2, 2001A). Pour traiter ces maux, les travailleuses du sexe commencent souvent par l’automédication et, si cela n’apporte pas d’amélioration, elles se dirigent vers les cliniques privées.

Pour ce qui est des clients et partenaires sexuels des travailleuses du sexe, ils sont encore peu rejoints par les initiatives de prévention du VIH/sida. Les informations les concernant sont donc limitées. Celles-ci nous apprennent toutefois que les hommes qui fréquentent les travailleuses du sexe proviennent de toutes les classes sociales (Projet SIDA 2, 2001A-B) et que, à la variété de clients, correspond une variété de pratiques sexuelles et de tarifs par passe (Projet SIDA2, 2001A).

Le document réalisé par le Projet SIDA 2 (2001B) nous informe que les sites sur tabouret sont davantage visités par les jeunes, les ouvriers et les petits commerçants, alors que les chambres de passe sont fréquentées surtout par des personnes plus âgées et de hautes personnalités. Pour conserver l’anonymat, certains hommes vont plutôt se rendre dans des endroits excentriques et moins chers.

La majorité des petits amis (amoureux) des prostituées sont soit des démarcheurs (souvent des jeunes de la rue qui recrutent leurs clients), des veilleurs de nuit (gardiens de sécurité dans les sites de prostitution), des élèves ou encore de jeunes travailleurs qui ne savent pas que leur copine pratique la prostitution (Projet SIDA 2, 2001B). En élaborant la cartographie des sites, cette association en a profité pour explorer les moyens d’approcher les clients et les autres partenaires sexuels des prostituées. L’importance des démarcheurs (jeunes de la rue) et des agents de sécurité a été mise en évidence dans cette démarche. En ce qui concerne les clients, il semble plus facile de rencontrer ceux des femmes sur tabouret et ceux qui sont jeunes. Quant aux petits amis des travailleuses du sexe, ils semblent également assez faciles de les rejoindre étant donné qu’ils sont souvent démarcheurs ou agents de sécurité pour elles sur les sites de prostitution.

Les initiatives de recherche et d’intervention dans les milieux prostitutionnels de Ouagadougou sont assez récentes et fournissent encore peu d’information. Des visites régulières sur le terrain s’avèrent donc nécessaires afin de mieux se familiariser avec cette réalité.

Par leurs comportements sexuels, les travailleuses du sexe et leurs partenaires sexuels sont reconnus comme des « groupes à risque » et sont la cible de diverses interventions de prévention au VIH/sida. Le prochain point présente la nature des principales interventions réalisées en milieux prostitutionnels, les difficultés rencontrées et les leçons qui en sont tirées.

L’ampleur du VIH/sida et ses conséquences en Afrique, comme ailleurs dans les pays en développement, a favorisé l’émergence de nombreuses interventions tant dans la population générale que dans des milieux plus à risque comme c’est le cas du milieu prostitutionnel. À cet égard, les stratégies d’intervention se montrent assez diversifiées. Tout en présentant un résumé de ce qui se fait en Afrique sub-saharienne, nous aborderons d’autres types d’intervention réalisés ailleurs dans les pays en développement afin d’élargir notre horizon et notre capacité d’analyse critique.

L’une des premières interventions à avoir été mise sur pied est le marketing social, qui emploie des techniques classiques de marketing pour rendre le préservatif disponible et accessible aux populations des pays les plus pauvres. En Afrique sub-saharienne, des organismes de marketing social ont distribué et vendu des préservatifs à moindre coût à la population et dans différents milieux, dont celui de la prostitution. Ces activités étaient souvent accompagnées d’affiches publicitaires. Ces programmes ont présenté des résultats intéressants dans plusieurs pays, dont le Bénin et le Zaïre, faisant augmenter substantiellement les ventes de préservatifs et, dans certains cas (au Zaïre), diminuer l’incidence du VIH dans la population (ABMS et PSI, 1995; WHO, 1995).

Plusieurs interventions destinées à la population générale ou aux travailleuses du sexe se sont inspirées du modèle CACP, qui signifie « connaissance, attitude, croyance et pratique » (anglais KABP -knowledge, attitude, bielief and practice), et des résultats de ces études (Cleland et Ferry, 1995). Ce modèle soutient que l’amélioration des connaissances en matière de VIH/sida devrait amener la modification des comportements à risque des individus en des comportements de protection. Ainsi, les interventions qui se réfèrent au modèle CACP organisent des séances d’information et d’éducation sur le VIH/sida dans le but d’améliorer les connaissances. Ce type d’intervention est souvent combiné à la distribution de condoms et à d’autres stratégies telles que l’éducation par les pairs.

L’éducation par les pairs permet de faire de l’éducation pour la santé à l’aide de personnes connues et crédibles dans le milieu (UNAIDS, 2000). De tels programmes destinés aux travailleuses du sexe ont donné des résultats intéressants sur l’utilisation du préservatif. Au Malawi des travailleuses du sexe et des camionneurs qui les fréquentent comme clients ont suivi une formation afin de distribuer et de promouvoir le préservatif auprès de leurs pairs (Walden, Mwangulube et Makhumula-Nkhoma, 1999). Au Sénégal, un programme d’éducation par les pairs destiné aux clients des travailleuses du sexe a montré qu’après un suivi de deux ans, ces hommes avaient augmenté significativement leur recours au préservatif comparativement au groupe contrôle (Léonard, Ndoye, Kapadia, Eisen, Diop, M’boup et al., 2000). Toutefois, l’éducation par les pairs ne fait pas qu’améliorer le recours au condom en milieu prostitutionnel. Elle favorise la reconnaissance du travail des travailleuses du sexe et permet de renégocier collectivement les normes sociales qui se manifestent dans le comportement sexuel (Campbell, 1998).

En outre, certains programmes d’éducation par les pairs favorisent la participation de tous les membres de la communauté qui gravitent autour des travailleuses du sexe, c’est-à-dire leurs partenaires sexuels payants et non payants, les gérants, les propriétaires et le personnel des sites de prostitution, ainsi que les autorités locales (policiers, militaires, fonctionnaires de l’immigration et agents de santé). En ce sens, l’expérience de Calabar au Nigeria (AIDSTECH/FHI, 1992) fait preuve d’une réelle approche communautaire où la situation et les besoins des travailleuses du sexe ne se limitent pas qu’à leur comportement sexuel mais s’étendent à l’ensemble de leur environnement quotidien, tant social que physique.

D’autres programmes d’intervention destinés spécifiquement aux travailleuses du sexe ont une approche similaire tout en incluant un volet biomédical. C’est le cas des Projets SIDA 3, développé par le CCISD (Centre de coopération international en santé et développement), présents dans neuf pays d’Afrique de l’Ouest (CCISD, 2001/2002). Ces programmes qui visent d’abord le contrôle et le traitement des IST[9] par le suivi médical régulier des travailleuses du sexe, sont combinés à des interventions d’éducation et de sensibilisation sur le VIH/sida directement sur les sites de prostitution. Celles-ci sont réalisées par des intervenants issus d’associations ou de petits groupes communautaires et par des pairs éducateurs(trices) issus du milieu prostitutionnel comme les travailleuses du sexe et leurs partenaires sexuels. De plus, des études épidémiologiques permettent de suivre la progression du VIH/sida dans cette population et d’ajuster les interventions au besoin.

Par ailleurs, l’empowerment (ou l’appropriation du pouvoir ou encore le pouvoir d’agir) serait une autre stratégie d’intervention pouvant favoriser l’autonomie des travailleuses du sexe et la prise de décisions légitimes de leur part (Champagne, 1999). Ce concept se baserait tant sur des aspects individuels (comme le sentiment d’efficacité personnelle) que collectifs (l’action politique). L’empowerment des travailleuses du sexe se réaliserait ainsi à travers la réussite de l’ensemble des activités menées. Toutefois, ce concept ne signifie pas que les travailleuses du sexe n’ont pas de pouvoir ou qu’elles souffrent d’impuissance (ou de « powerlessness ») puisque ce serait oublier leurs habiletés individuelles et collectives à répondre aux difficultés de leur quotidien (Campbell, 2000).

Enfin, la présentation de ces différents types d’intervention fait ressortir l’évolution et le raffinement des stratégies employées pour lutter efficacement contre le VIH/sida en milieu prostitutionnel. Des premières interventions fondées sur l’information et la distribution du préservatif, les programmes en sont arrivés à développer des stratégies multiples d’intervention qui touchent divers aspects des déterminants de l’environnement social et du comportement, et intègrent des bases théoriques et des recherches empiriques. Cette transition des priorités en santé vers une plus grande intégration des déterminants de l’environnement social et du comportement semble apporter des alternatives intéressantes à la lutte contre le VIH/sida en Afrique sub-saharienne.

Malgré le recours à des stratégies efficaces, les interventions réalisées en milieu prostitutionnel ne se font pas sans heurts.

Tout d’abord, il faut savoir que l’intervention avec les travailleuses du sexe et leur communauté en est une de longue haleine et que des petits malentendus ou des incompréhensions peuvent la faire échouer sans préavis (AIDSTECH/FHI, 1992; UNAIDS, 2000). Par exemple, une attention particulière doit être portée au fait que les pair-éducateurs(trices) ne reçoivent pas de traitement privilégié. En effet, si les travailleuses du sexe vivent assez bien avec leurs pairs, elles ne sont pas très solidaires entre elles et ressentent souvent une forme de jalousie à l’endroit de leurs pairs-éducatrices qui ont alors de la difficulté à se faire accepter dans leur milieu (Walden, Mwangulube et Makhumula-Nkhoma, 1999). Au Malawi, des travailleuses du sexe ont affirmé qu’il aurait été préférable que les pairs-éducatrices viennent d’un autre établissement que le leur. En ce sens, il serait intéressant d’observer de plus près ce qui fait que l’éducation par les pairs fonctionne ou non, en tenant compte du niveau de base de la solidarité entre les travailleuses du sexe.

Si les tensions entre les travailleuses du sexe est un problème réel, il semblerait toutefois que la principale difficulté rencontrée dans trois projets d’Asie du Sud-Est[10] ait été incontestablement l’action politique organisée pour combattre la répression policière et la violence envers les travailleuses du sexe en s’alliant directement à celles qui la créent, c’est-à-dire les autorités locales elles-mêmes (UNAIDS, 2000). Cette difficulté a également été rapportée dans le document décrivant l’expérience d’intervention en milieu prostitutionnel réalisée à Calabar au Nigeria (AIDSTECH/FHI, 1992) et par les Projets SIDA 3 en Afrique de l’Ouest (CCISD, 2002). Ce type d’action doit donc être réalisé avec beaucoup de tact mais il semblerait que l’effort en vaille le coût.

Ensuite, le fait que les travailleuses du sexe soient très mobiles peut rendre difficile le succès et surtout la pérennité des interventions. Au Malawi, par exemple, les travailleuses du sexe pairs-éducatrices arrêtaient d’exercer cette fonction lorsqu’elles changeaient d’établissement (Walden, Mwangulube et Makhumula-Nkhoma, 1999). La participation et l’engagement constant des travailleuses du sexe n’est donc pas chose facile. Un programme d’intervention sous forme de réseau entre différentes villes et pays pourrait peut-être contrer cette lacune.

Enfin, la mesure de l’efficacité des interventions réalisées auprès des travailleuses du sexe afin d’en vérifier les effets sur l’incidence du VIH semble parfois problématique car les infrastructures des programmes ne permettent pas toujours le choix d’indicateurs fiables ou faciles à utiliser. En effet, les cohortes ne constituent pas un choix abordables économiquement pour les interventions à petits budgets, la mesure des IST (comme indicateur du VIH) à l’aide d’algorithmes n’est pas réellement efficace dans un groupe où les IST sont élevées, la mesure de l’utilisation du condom est souvent confrontée à la désirabilité sociale, le calcul du nombre de boîtes vendues ne tient pas compte des condoms gratuits ou ceux qui sont achetés et donnés à des pairs et, finalement, les intervenants manquent souvent de temps pour suivre consciencieusement les indicateurs choisis (UNAIDS, 2000). Quoi qu’il en soit, il est tout de même possible de dresser un portrait des caractéristiques qui se sont avérées efficaces jusqu’à maintenant.

Lors du 4e Congrès international sur le sida en Asie, en octobre 1997, une session avait porté sur les meilleures pratiques touchant les professionnelles du sexe. En s’inspirant de cette initiative et à partir des quelques interventions qui ont été présentées plus haut, il est pertinent de présenter les stratégies qui se sont avérées efficaces dans la lutte contre le VIH/sida en milieu prostitutionnel. Notons toutefois que les conclusions du congrès en Asie ne se limitent pas aux interventions réalisées en Afrique.

Tout d’abord, la participation et l’engagement des travailleuses du sexe dans la planification et le fonctionnement des interventions se sont avérés des éléments essentiels pour le succès et la pérennité des interventions. De plus, les interventions devraient rejoindre non seulement les travailleuses du sexe mais également les différents acteurs qui gravitent autour d’elles, c’est-à-dire leur clients et partenaires sexuels, le personnel et les propriétaires d’établissements (AIDSTECH/FHI, 1992; Fajans, Ford et Wirawan, 1995), malgré les difficultés méthodologiques que cela implique (Léonard et al., 2000). Il pourrait être envisagé, comme cela a été fait avec succès en Asie, que les propriétaires des sites de prostitution implantent des politiques d’utilisation du condom à l’intérieur même de leur établissement, pour encourager ce comportement chez les travailleuses du sexe et leurs clients (Sedyaningsih-Mahamit, 1997). Cela contribuerait à reconnaître la responsabilité des partenaires sexuels envers le VIH et à enlever un poids de responsabilité aux travailleuses du sexe. Nous sommes d’avis que de ne pas intégrer le réseau social et sexuel des travailleuses du sexe dans les interventions revient à ignorer ce qu’est réellement le phénomène de la prostitution. En ce sens, la collaboration entre les organisations non gouvernementales (ONG) locales qui travaillent à la lutte contre le VIH/sida en milieu prostitutionnel et les structures du pouvoir social (police et gouvernement) favoriserait la diminution de la répression et de la violence faites aux travailleuses du sexe (UNAIDS, 2000). Si cette stratégie s’avère des plus complexes, les résultats qui en découleraient pour les travailleuses du sexe vaudraient leur pesant d’or.

Les interventions qui permettent, par l’empowerment ou toute autres stratégie habilitante, de développer des habiletés visant à faire tomber les contraintes du sexe sécuritaire sont apparues plus efficaces que les autres (UNAIDS, 2000). L’important dans cette démarche habilitante serait d’aider les travailleuses du sexe à développer des compétences afin qu’elles acquièrent un certain pouvoir qui leur permette d’exercer un contrôle sur leur environnement.

Certains auteurs s’entendent pour dire que les interventions doivent viser directement les normes sociales et sexuelles qui sont responsables des inégalités entre les hommes et les femmes et, par le fait même, de la vulnérabilité de chacun (Campbell, 1998, Gupta, 2000). Il faudrait tenter de faire prendre conscience aux travailleuses du sexe et à leurs partenaires sexuels de l’existence de ces normes et, par l’intermédiaire de stratégies, les amener à trouver un nouvel équilibre en redéfinissant ces normes.

Les interventions gagneraient également à être développées à partir des résultats de la recherche et de bases théoriques. La combinaison de plusieurs méthodes de recherches (comme le qualitatif et le quantitatif) semblerait apporter une plus grande richesse d’information. Les auteurs s’entendent aussi pour dire que si tout programme d’intervention peut être appliqué ailleurs, il doit d’abord et avant tout être adapté aux caractéristiques spécifiques de chaque milieu, d’où l’importance d’une recherche menée rigoureusement (Maticka-Tyndale, Elkins, Haswell-Elkins, Rujkarakorn, Duyyakanond et Stam, 1997; UNAIDS, 2000). Les recherches permettraient aux interventions préventives de correspondre aux besoins de chaque groupe visé (Piot et Aggleton, 1998) et constitueraient un bon moyen, de résister ou de s’adapter aux changements idéologiques et au climat social (Guay, 1987).

Enfin, la combinaison de différentes stratégies d’intervention (marketing social, empowerment, action politique et éducation par les pairs) semble judicieuse. Chaque stratégie interagirait avec les autres et contribuerait à augmenter l’efficacité et la portée des interventions. Blair (1997), qui fait une revue des leçons apprises des interventions destinées aux travailleuses du sexe en Afrique sub-saharienne, considère que ces interventions devraient contenir les éléments suivants : la recherche de base, la mobilisation des communautés et des groupes, l’information, l’éducation et la communication, la promotion du condom, des services médicaux pour traiter les IST, ainsi que l’évaluation des interventions à l’aide de méthodes qualitatives et quantitatives. À cet égard, deux interventions, l’une au Bénin et l’autre en Côte d’Ivoire, combinant l’ensemble de ces éléments ont fait l’objet d’évaluations au cours des années 1990 (Alary et al., 2002; Ghys et al., 2002). Les résultats montrent l’effet positif des interventions combinées sur le recours au condom, le taux d’IST et d’infection au VIH chez les travailleuses du sexe. Toutefois, comme nous en discuterons plus loin, ces interventions n’étaient pas les seules à contribuer à l’augmentation du recours au condom et à la diminution des IST et de l’infection au VIH chez ces femmes.

Nous avons choisi de délimiter notre sujet, le VIH/sida dans les milieux prostitutionnels en Afrique sub-saharienne, à l’intérieur du cadre des déterminants environnementaux et comportementaux pour mieux cerner les facteurs sociaux qui interviennent dans la propagation de la maladie au sein de la population qui nous intéresse.

Selon Evans et Stoddart (1996), les environnements social et physique d’un ou de plusieurs individus peuvent contribuer à leur état de santé, voire à leur bien-être. Pour les besoins de notre domaine de recherche qui se situe dans le champ des sciences sociales, seul l’environnement social sera pris en compte. Les déterminants de l’environnement social peuvent s’articuler à travers quatre principales sphères : culturelle et sociale, économique et politique.

Sphère culturelle et sociale. Le système culturel d’une ethnie ou d’une société est en fait un système cognitif et symbolique qui structure la perception et la connaissance de l’environnement, et permet aux individus qui la composent de s’adapter à cet environnement (Massé, 1995). Les différentes croyances et interprétations de la maladie propres à chaque culture et ethnie constituent un déterminant de la santé (Caldwell, 1993). Ces croyances et interprétations deviennent des normes qui agissent comme un contrôle social et font que la manière de comprendre et d’interpréter le VIH/sida n’est pas la même partout à travers le monde. Une étude réalisée en Afrique du Sud chez des patients souffrant d’une infection sexuellement transmissible (IST) a d’ailleurs montré l’impact de la représentation sociale de la maladie, empreinte du contexte socioculturel du patient, sur la perception de la cause, du risque, du traitement et de la prévention de cette IST (Meyer-Weitz, Reddy, Weijts, van den Borne et Kok, 1998).

En outre, les normes sociales, propres à chaque culture, définissent des rôles traditionnels souvent inégaux dans les rapports de genre entre les hommes et les femmes. Lors de la XIIIe conférence internationale sur le VIH/sida à Durban, en Afrique du Sud, Gupta (2000) a identifié les inégalités de genre comme un facteur alimentant les risques de la transmission du VIH/sida dans les pays en voie de développement. En effet, une étude réalisée en Afrique du Sud chez les travailleuses du sexe montre que le comportement sexuel de ces femmes est modelé à partir des représentations sociales de genre (Campbell, 1998).

Les conditions précaires dans lesquelles les femmes pratiquent la prostitution et leur position marginale dans la société (qui ne favorise pas la recherche d’aide et de traitement) sont d’autres facteurs qui contribuent au risque déjà très élevé de ces femmes de contracter le virus du sida et de le transmettre (Bédard, 1997; UNAIDS, 2000).

Sphère économique. Le faible niveau économique est un facteur associé au risque accru d’infection au VIH/sida (Philipson et Postner, 1995). D’ailleurs, une étude réalisée au Kenya a montré qu’un statut socio-économique faible était lié à une prévalence plus élevée du VIH/sida (Simonsen, Plummer, Ngugi, Black, Kreiss, Gakinya et al., 1990). Une seconde étude réalisée en Guyane a comparé la séroprévalence de deux catégories de prostituées, celles qui travaillent dans la rue et celles qui travaillent dans les bars et les hôtels (Carter, Harry, Jeune et Nicholoson, 1997). Celles qui travaillent dans la rue et acceptent un tarif moindre par passe montrent une prévalence beaucoup plus élevée que les autres (respectivement 42% versus 10%). Nous pouvons constater que les raisons économiques qui amènent les femmes à travailler en prostitution en Afrique sub-saharienne les placent dans des situations à risque de contracter le VIH. Le fait que ce soit davantage les pays les plus pauvres qui affichent les plus hauts taux de VIH/sida dans le monde contribue à soutenir l’hypothèse du déterminant économique.

Sphère politique. La situation politique d’un pays ou d’une région est un autre facteur pouvant favoriser la transmission du virus. Les situations politiques instables et la précarité économique favorisent les migrations (Berer et Ray, 1994) et l’étendue du VIH/sida (Kane, Alary, Ndoye, Coll, M’boup, Gueye et al., 1993). La violence engendrée par la situation politique de certains pays contribue aussi au risque d’infection au VIH/sida (Gupta, 2000).

Bien que ces sphères aient été présentées séparément, elles sont en interaction les unes avec les autres et contribuent conjointement à soutenir la propagation du VIH/sida chez les travailleuses du sexe et leurs partenaires sexuels en Afrique sub-saharienne. De plus, elles sont également liées aux déterminants comportementaux qui feront l’objet du point suivant.

La transmission du VIH/sida en Afrique sub-saharienne se faisant essentiellement par voie hétérosexuelle, les déterminants comportementaux des travailleuses du sexe et de leurs partenaires sexuels en milieu prostitutionnel réfèrent à la sexualité et plus précisément au comportement sexuel. La sexualité est un construit social dynamique qui détermine qui a un rapport sexuel avec qui, de quelle manière il se produit, dans quelles circonstances et avec quelles conséquences (Gupta, 2000). Quant aux comportements sexuels, il est possible d’en identifier quelques-uns qui se rapportent non seulement aux rapports hétérosexuels, mais plus précisément aux prostituées et à leurs partenaires sexuels. Ces comportements peuvent être considérés comme étant « à risque » ou « de protection » et affecter directement un individu ou les partenaires avec lesquels il a des rapports. Les comportements sexuels qui reviennent le plus souvent dans la littérature scientifique sont la recherche d’information, le recours et le non-recours au préservatif, le multipartenariat sexuel et la recherche de traitement des IST (Bédard, 1997).

Recherche d’information sur le VIH/sida. Quelques études menées auprès de prostituées, portant sur les comportements à risque, ont mesuré le niveau de connaissances en matière d’IST/VIH particulièrement en ce qui a trait aux aspects de transmission, de protection et de perception du risque. Les niveaux de connaissances sont généralement bons. Les travailleuses du sexe savent que le sida existe et qu’il se transmet au cours des relations sexuelles et que le condom peut les protéger contre cette infection (Bédard, 1997; Wilson, Sibanda, Mboyi, Msimanga et Dube, 1990). D’autres aspects sont par contre moins connus comme certains modes de transmission[11]. Une étude a montré toutefois qu’un bon niveau de connaissances en matière de VIH/sida n’entraîne pas automatiquement un comportement préventif chez les travailleuses du sexe (i.e. recours au préservatif) (Nzila, Laga, Abib Thiam, Mayimona, Edidi, Van Dick et al., 1991).

Par ailleurs, le niveau de connaissances des partenaires sexuels des travailleuses du sexe est beaucoup moins documenté. Quoi qu’il en soit, l’absence de connaissances reliées au VIH/sida ne constitue pas un comportement proprement dit, mais un facteur augmentant le risque d’infection. Nous pourrions traduire ce facteur de risque en comportement en désignant l’action de rechercher de l’information sur le VIH/sida. Ce comportement est toutefois peu mesuré auprès de la population prostitutionnelle.

Recours et non-recours au préservatif. Dans le cadre de la transmission du VIH/sida chez les prostituées et leurs partenaires sexuels, le comportement sexuel le plus étudié est incontestablement l’utilisation du préservatif. Les facteurs qui peuvent influencer l’adoption de ce comportement sont la disponibilité et l’accessibilité des préservatifs, la fréquence des relations, la perception du risque au VIH/sida, les connaissances et les croyances, le type de partenaire (occasionnel ou régulier, payant ou non payant) et les conditions dans lesquelles la relation se produit (Bédard, 1997).

L’habileté à négocier le préservatif est également un facteur des plus importants qui rend compte de l’aspect dynamique du comportement sexuel et des particularités du genre. En effet, l’action d’utiliser le préservatif n’est pas la même pour les hommes et pour les femmes : les hommes ont à le porter alors que les femmes doivent convaincre l’homme de l’utiliser (Amaro, 1995). Des raisons affectives peuvent influencer l’utilisation du préservatif. Les travailleuses du sexe utilisent moins le préservatif avec leurs partenaires réguliers ou leurs partenaires non payants qu’avec leurs partenaires occasionnels (Bédard, 1997; Lowndes et al. 2000). Il est possible de croire que le milieu pourrait aussi jouer un rôle important dans l’utilisation du préservatif. Des études réalisées en Thaïlande et en Indonésie révèlent que les clients et les tenanciers d’établissement de prostitution s’avèrent des personnes déterminantes pour le recours au condom chez les travailleuses du sexe (Sakondhavat, Werawatanakul, Bennett, Kuchaisit et Suntharapa, 1997; Sedyaningsih-Mahamit, 1997).

D’autres facteurs, comme l’intention, l’attitude, la norme perçue et le sentiment d’efficacité personnelle peuvent aussi prédire ce comportement si l’on se réfère aux théories du comportement comme la théorie de l’action raisonnée d’Ajzen et Fishbein (1977) ou la théorie sociale cognitive de Bandura (1986). Nous avons relevé une étude portant sur les déterminants de l’utilisation du condom auprès d’étudiants universitaires au Ghana, réalisée à partir de la théorie de l’action raisonnée (Bosompra, 2001), et une autre en Ouganda sur le recours au préservatif avec les partenaires occasionnelles d’hommes provenant de la population générale et s’appuyant sur la perception de l’efficacité personnelle, l’attitude envers le condom et la perception de la pression des pairs (Kamya et al., 1997). Toutefois, ces théories n’ont pratiquement pas été utilisées jusqu’à maintenant pour étudier l’utilisation du préservatif chez les prostituées et leurs partenaires sexuels en Afrique sub-saharienne. Les études réalisées cherchent davantage à mesurer les facteurs de risque de transmission (approche épidémiologique) plutôt qu’à prédire les comportements à risque proprement dits (approche psychosociale). En fait, la formule KABP (knowledge, attitude, bielief and practice) basée en partie sur le modèle de croyance en santé (Health Bielief Model) a été largement utilisée pour comprendre les déterminants de l’utilisation du préservatif dans les pays en voie de développement (Cleland et Ferry, 1995; Fajans, Ford et Wirawan, 1995; Thorpe, Ford, Fajans et Wirawan, 1997; VanLandingham, Grandjean, Suprasert et Sittitrai, 1997). Les prémisses de ce modèle stipulent que l’augmentation des connaissances (ici sur le VIH/sida) permettrait aux individus d’opter pour des comportements sans ou à moindre risque. Or, nous savons depuis longtemps que seule l’augmentation des connaissances ne suffit pas à modifier un comportement (Godin, 1991).

Multipartenariat sexuel. Le multipartenariat inclut le nombre et la diversité des partenaires sexuels. Le nombre de partenaires peut influer directement sur le risque de contamination au VIH/sida. Il a été démontré que la probabilité de contracter le virus du sida augmente lorsqu’une personne a des relations sexuelles non protégées avec un nombre élevé de partenaires (Reiss et Leik, 1989). Les études réalisées auprès des travailleuses du sexe montrent que ces femmes ont un nombre très élevé de partenaires sexuels (qu’ils soient occasionnels ou réguliers, payants ou non), variant de un à 18 par semaine dans certains pays d’Afrique (Asamoah-Adu, Weir, Pappoe, Kanlisi, Neequaye et Lamptey, 1994; Moses, Plummer, Ngugi, Nagelkeerke, Anzala et Ndinya-Achola, 1991; Wilson et al., 1990; Zenkeng et la., 1993) et pouvant aller jusqu’à 25 par jour (Pickering, Todd, Dunn, Pépin et Wilkins, 1992). Du côté des partenaires sexuels des travailleuses du sexe, certaines études s’intéressent au nombre de contacts sexuels (ou fréquence des rapports) alors que d’autres portent leur attention sur le nombre de partenaires proprement dit, ce qui rend plus difficile la comparaison des résultats entre ces études. Il est toutefois possible d’avancer que ces hommes semblent avoir plusieurs partenaires concomitantes, généralement une partenaire régulière et d’autres partenaires occasionnelles (dont les travailleuses du sexe) ou encore plusieurs partenaires occasionnelles (Lowndes et al., 2000; Pickering, Quigley, Hayes, Todd et Wilkins, 1993; Pickering, Okongo, Nnalusiba, Bwanika et Withworth, 1997). Ainsi, les prostituées et leurs partenaires sexuels courraient un risque élevé d’attraper le VIH. La diminution du nombre de partenaires sexuels serait alors un comportement visant à diminuer les risques.

La diversité des partenaires, tributaire du nombre de partenaires, réfère aux différents types de partenaires sexuels. Pour une travailleuse du sexe, ce pourrait être le fait d’avoir un ou plusieurs partenaires réguliers et occasionnels, et pour les hommes, d’avoir des rapports avec une petite amie régulière, des partenaires occasionnelles (majeures et mineures) et avec des travailleuses du sexe. Comme le VIH touche certains sous-groupes davantage que d’autres, une personne peut prendre plus de risques en diversifiant ses partenaires tout comme elle peut en faire prendre à d’autres par cette pratique. C’est un peu ce que soutiennent Lowndes et ses collaborateurs (2000) qui présentent les partenaires sexuels des travailleuses du sexe comme un pont de transmission du virus entre les travailleuses du sexe elles-mêmes et entre ces dernières et les autres femmes.

Enfin, si le multipartenariat représente un comportement à risque, il faut noter qu’il est moins risqué d’avoir des rapports sexuels avec de multiples partenaires s’ils sont protégés par l’usage du condom que d’en avoir avec un faible nombre de partenaires sexuels mais sans protection (Reiss et Leik, 1989).

Recherche de traitement des IST. La présence d’IST chez un individu apparaît comme un facteur pouvant favoriser l’infection au VIH. C’est par l’intermédiaire de lésions ou de microlésions créées par des IST que le virus pourrait entrer dans l’organisme. Quelques études réalisées auprès de travailleuses du sexe ont montré le lien entre la présence d’IST et l’infection au VIH (Baganizi, Alary, Guèdèmè, Padonou, Davo, Adjovi et al., 1997; Laga, Manoka, Kivuvu, Malele, Tulixa, Nxila et al., 1993; Plummer, Simonsen, Cameron, Ndinya-Achola, Kreiss, Gakinya et al., 1991; Moses et al., 1991).

En outre, les taux d’IST tant chez les prostituées que chez leurs partenaires sexuels sont assez élevés. Des études réalisées auprès des prostituées du Zaïre, du Cameroun et du Bénin montrent des taux d’IST entre 39% et 75% (Nzila et al., 1991; Zekeng, Feldblum, Oliver, et Kaptue, 1993; Germain, Alary, Guédémé, Padonou, Davo, Adjovi et al, 1997), et en Gambie la totalité des travailleuses du sexe interrogées a rapporté avoir déjà fait l’expérience d’IST (Pickering et al., 1992). Pour ce qui est de leurs partenaires sexuels, les résultats disponibles pour le seul Bénin font ressortir que 49% des clients, 65% du personnel des sites de prostitution et 73% des petits amis de travailleuses du sexe ont rapporté au moins un épisode d’IST dont 90% présentaient des symptômes d’urétrite au moment de l’interview (Lowndes et al., 2000). De plus, 71% des clients n’avaient pas utilisé de préservatif avec leur épouse ou leur partenaire régulière au cours du dernier épisode d’IST alors qu’ils ressentaient des symptômes.

La présence d’IST combinée à la faible utilisation du préservatif chez les prostituées (et par extension chez leurs partenaires sexuels) rehaussent le risque de contracter le VIH (Nzila et al., 1991). Un traitement rapide et efficace des IST diminuerait le risque de contamination au virus du sida. Cette question est d’autant préoccupante, qu’une étude montre que les clients de travailleuses du sexe ne vont pas immédiatement chercher un traitement adéquat (Lowndes et al., 2000).

Afin de mieux comprendre les comportements dits à risque ou ceux de protection (sans ou à moindre risque), Connell et Kippax (1990) affirment qu’il faut tenir compte du sens qu’ont ces pratiques pour les individus, de la satisfaction émotionnelle qu’elles apportent et du soutien de la société dont elles bénéficient. Dans certaines cultures, le comportement n’est pas toujours sous le contrôle des individus, ou du moins pas autant que dans les pays occidentaux où les déterminants sociaux et économiques sont beaucoup plus favorables (Caldwell, 1993). La sexualité est très influencée par l’ensemble des déterminants environnementaux qui se manifestent à travers les relations sexuelles. Ainsi, la combinaison des déterminants environnementaux et comportementaux accentue le risque de transmission du VIH/sida chez les femmes qui travaillent en prostitution et leurs partenaires sexuels.

Les recherches et interventions portant sur les hommes qui composent l’environnement social et sexuel des travailleuses du sexe sont peu nombreuses (du moins dans la littérature publiée), et c’est particulièrement le cas en Afrique sub-saharienne. La principale cause de cet état de fait serait la difficulté à rejoindre cette population (Lowndes et al., 2000; Pickering et al., 1992). Quoi qu’il en soit, quelques études se sont penchées sur cette population d’hommes. La section qui suit présente une recension de 22 études publiées dans la littérature scientifique jusqu’en 2002[12], moment où notre collecte de données a été réalisée, et qui se sont intéressées de près ou de loin aux partenaires sexuels des travailleuses du sexe en Afrique sub-saharienne. Ces études devaient, pour être choisies, avoir une certaine perspective sociale ou psychosociale[13] ou s’intéresser au comportement sexuel. Nous avons relevé quatre principaux types d’études: celles qui cherchent à répertorier les clients et autres partenaires sexuels des travailleuses du sexe au sein d’une recherche sur la population générale masculine, celles qui s’intéressent aux populations d’hommes à risque qui ont, entre autres partenaires sexuelles, les travailleuses du sexe, celles qui rejoignent ces hommes directement sur les sites de prostitution ou par l’intermédiaire des travailleuses du sexe et enfin, celles qui évaluent des interventions dirigées vers cette population d’hommes. Certaines de ces études concernent également les travailleuses du sexe; dans ce cas, nous ne retiendrons que les résultats se rapportant explicitement à leurs rapports avec les hommes qui les fréquentent.

Nous avons identifié deux études qui s’intéressent aux hommes provenant de la population générale et qui tiennent compte, bien que de manière secondaire, de leurs rapports sexuels avec les travailleuses du sexe. L’objectif de ces études visait à mieux connaître le réseau de partenaires sexuels pour établir un modèle de développement de l’épidémie (Orubuloye, Caldwell et Caldwell, 1992) et à examiner la dispersion de l’infection au VIH entre les populations urbaines et rurales (Shabbir et Larson, 1995). Nous y apprenons qu’au Nigeria par exemple, 71% des hommes interrogés et âgés entre 15 et 50 ans avaient plus d’une partenaire sexuelle et 14% d’entre eux entretenaient des rapports sexuels avec des travailleuses du sexe (Orubuloye, Caldwell et Caldwell, 1992). De plus, le support financier était présent dans plus de 66% des relations extramaritales ou non maritales. Ailleurs, en Éthiopie, 7% des fermiers interrogés sur leurs contacts sexuels extramaritaux ont déclaré qu’ils avaient eu des rapports sexuels avec des travailleuses du sexe lorsqu’ils s’étaient rendus en milieu urbain au cours des trois derniers mois (Shabbir et Larson, 1995). Bien que ces données soient peu éclairantes quant au recours réel au commerce du sexe chez les hommes d’Afrique sub-saharienne, elles nous indiquent toutefois que selon les groupes interrogés, le recours au service des travailleuses du sexe semble varier d’une population à l’autre.

Les groupes d’hommes qui doivent migrer pour leur travail sont considérés comme des groupes plus vulnérables au VIH/sida étant donné qu’ils entretiennent des rapports sexuels avec de multiples partenaires dont notamment les travailleuses du sexe. C’est le cas particulièrement des mineurs, des routiers, des soldats et des commerçants. Quelques études et interventions ont été réalisées auprès de ces groupes d’hommes en Afrique Sub-saharienne. Nous n’avons retenu que les études où il est clairement identifié que ces hommes sont des clients ou des partenaires sexuels de travailleuses du sexe.

Bwayo et ses collaborateurs (1991) ont investigué les connaissances en matière de VIH/sida, les attitudes et les comportements sexuels de 337 camionneurs et clients de travailleuses du sexe en transit de Mombasa (Kenya) vers d’autres destinations situées en Afrique de l’Est et en Afrique centrale. Les participants devaient répondre à un questionnaire standardisé et passer un examen physique et une prise de sang. Les résultats montrent que l’information et l’éducation sur le VIH/sida ont eu un effet positif sur ce groupe d’hommes. En effet, la totalité des hommes (99%) a rapporté avoir déjà entendu parler du sida, un peu plus de la moitié (67%) savait qu’il se transmettait par voie sexuelle et que le condom pouvait les en protéger (76%). Cependant, malgré ce bon niveau de connaissances, leurs activités sexuelles non protégées demeuraient fréquentes. De fait, seulement 32% affirmaient l’avoir déjà utilisé tant avec leur épouse qu’avec leurs autres partenaires sexuelles, dont les travailleuses du sexe qu’ils fréquentaient dans une proportion de 61%. En tenant compte de ces résultats, les auteurs ont conclu que l’augmentation du niveau de connaissances n’apparaissait pas suffisant pour faire changer les comportements. D’autres stratégies de prévention du VIH/sida devraient être développées à cette fin.

Jochelson, Mothibeli et Leger (1991) ont effectué une étude de cas sur l’impact du système de travail migrant sur les relations hétérosexuelles des mineurs dans une ville d’Afrique du Sud. Pour ce faire, 20 entrevues en profondeur ont été conduites auprès de mineurs qui fréquentaient les travailleuses du sexe ou avaient des rapports sexuels avec des partenaires occasionnelles et 24 entrevues ont été réalisées avec des travailleuses du sexe qui travaillaient dans le milieu ou qui entretenaient des relations avec des mineurs. Les participants étaient interrogés sur leurs expériences familiales, maritales et sexuelles ainsi que sur leur perception de l’expérience des mineurs migrants avec leurs épouses (ou partenaires de longue date) et leurs enfants. Ils étaient également questionnés sur leurs antécédents d’IST, leur utilisation du condom, leurs croyances en matière de VIH/sida et leur attitude concernant les programmes de prévention existants. Les participants étaient âgés entre 21 et 45 ans et étaient mariés pour la plupart. Les résultats montrent clairement que le travail migrant chez les mineurs a un impact négatif important sur leur vie personnelle et familiale. Le fait d’être éloignés de leur épouse et de leurs enfants leur faisait vivre beaucoup de solitude et, combiné à un travail stressant, les conduisait à chercher l’oubli dans l’alcool et la marijuana après leur journée de travail. De plus, étant constamment en compagnie masculine et dans un environnement sinistre, ils étaient tentés de rechercher la compagnie féminine et particulièrement celle des travailleuses du sexe. Les rapports qu’ils entretenaient avec d’autres femmes qui ne pratiquaient pas le travail du sexe pouvaient être ponctuels ou durer des mois, voire des années. Si ces rapports n’étaient pas rémunérés comme tel, les hommes offraient tout de même un soutien financier à ces femmes. Les connaissances en matière de VIH/sida chez ces hommes semblaient plutôt limitées, tout comme l’était le recours au condom. De plus, les mauvaises conditions de travail offertes par leur employeur faisaient en sorte que les interventions visant à prévenir le VIH/sida réalisées par ce dernier n’étaient pas prises au sérieux par les mineurs. Enfin, toutes ces conditions sociales, et particulièrement le système de travail migrant qui divise les familles, favorisaient les comportements sexuels à risque chez ce groupe d’hommes (et de femmes), quant au nombre de partenaires et à l’utilisation du condom. Les auteurs soutiennent qu’une lutte efficace contre ce fléau ne pourra se faire que lorsque les conditions sociales seront transformées. La prise en compte du contexte social dans la compréhension des comportements sexuels à risque s’avère donc essentielle.

Karim, Karim, Soldan et Zondi (1995) se sont intéressés au contexte social qui favorise les comportements à risque au VIH/sida et se répercute sur les habiletés à contrer ce risque chez les travailleuses du sexe qui travaillent aux abords d’un arrêt routier entre Durban et Johannesburg en Afrique du Sud. Pour ce faire, 12 travailleuses du sexe ont participé à une entrevue semi-structurée et à un questionnaire, et neuf entrevues en profondeur ont été réalisées avec des camionneurs clients de travailleuses du sexe. Les thèmes abordés avec les travailleuses du sexe couvraient les conditions sociales dans les arrêts routiers, le travail du sexe, l’histoire familiale, les connaissances, attitudes et pratiques à l’égard du VIH/sida et des autres IST, tandis qu’avec les clients les entrevues se limitaient aux connaissances en matière de VIH/sida, à la perception du risque, au comportement sexuel et à l’utilisation du condom. L’âge moyen des clients interrogés était de 39 ans; cinq étaient mariés, deux divorcés et deux célibataires mais tous avaient des enfants. Leur expérience comme camionneurs, qui variait entre trois et 19 ans, leur avait permis de voyager à travers le pays et ceux limitrophes. Leurs rapports sexuels avec les travailleuses du sexe pouvaient être de quatre fois par jour à une fois tous les quatre jours tandis que la fréquence de leurs visites à la maison ou dans leur famille variait d’une fois par mois à une fois par année. La majorité d’entre eux était consciente de l’existence et des conséquences du VIH/sida, et certains avaient même peur de le transmettre à leur famille. Ceux qui ne croyaient pas en l’existence du VIH/sida avaient guéri efficacement d’une IST dans le passé, ne connaissaient personne qui l’avait ou encore ils étaient persuadés que les rapports sexuels non protégés avec de multiples partenaires étaient inévitables. Le recours au condom chez les clients n’est pas rapporté. Toutefois, selon les dires des travailleuses du sexe, les clients refusent souvent de l’utiliser ou font baisser le prix lorsqu’ils l’utilisent. De plus, la violence des clients et leur consommation d’alcool nuiraient à la négociation du condom chez les travailleuses du sexe. Les auteurs concluent en affirmant que les camionneurs clients des travailleuses du sexe représentent un groupe à risque de contracter et de transmettre le VIH/sida et que les interventions réalisées directement aux arrêts routiers devraient permettre d’améliorer la capacité de négociation des travailleuses du sexe.

Campbell (1997) a, quant à elle, approfondi les aspects de l’identité masculine qui sont en lien avec la transmission du VIH/sida chez un groupe de mineurs d’Afrique du Sud. L’auteure porte un regard critique sur les études CACP (connaissances, attitudes, comportements et pratiques) du fait qu’elles limitent le comportement sexuel à des éléments individuels isolés qui se fondent sur l’information et la connaissance. Elle considère également que le comportement sexuel doit être compris à l’intérieur d’un contexte psychosocial plus large où les émotions et les relations interpersonnelles doivent être prises en compte. Son étude est donc basée sur la Théorie sociale de l’identité et la Théorie de l’Auto-catégorisation (Social Identity Theory et Self-Categorisation Theory de Tajfel). En tout, 42 mineurs ont été recrutés pour passer une entrevue individuelle semi-structurée. Les thèmes abordés portaient sur l’histoire de vie des participants et particulièrement sur leur perception et leur expérience en matière de santé, sur leur guérison, leur sexualité, le VIH/sida, ainsi que sur leurs conditions de vie et de travail dans les mines. Les résultats ont fait ressortir que la construction de l’identité masculine dans ce contexte rendait les hommes particulièrement vulnérables au VIH. En effet, les conditions de vie et de travail dans les mines sont marquées par le danger et la peur au quotidien. Ceci favoriserait le sentiment d’impuissance et le manque de motivation des hommes par rapport à leur vie et ferait en sorte que, durant leurs temps libres, ils chercheraient le plaisir avant tout. De plus, en tant qu’hommes ils seraient encouragés à n’avoir peur de rien, à être braves et surtout à ne pas se plaindre. Cette notion de l’identité masculine serait associée à une sexualité « macho », où les besoins sexuels seraient insatiables, la diversité des partenaires essentielle à leur virilité et le plaisir sans protection (corps à corps) recherché. Enfin, le manque d’intimité et de support social dans leur milieu ne favoriserait pas non plus chez ces hommes les rapports sexuels sécuritaires. L’auteur termine en soutenant que les interventions éducatives visant à prévenir le VIH/sida devraient aller plus loin que la simple transmission d’information et que la véritable solution à ce fléau serait, à long terme, de changer les conditions sociales et matérielles qui entretiennent les pratiques à haut risque.

Méda, Sangaré, Lankoandé, Compaoré, Catraye, Sanou et leurs collaborateurs (1998) ont réalisé des enquêtes transversales de surveillance de l’infection au VIH chez trois groupes différents au Burkina Faso: les camionneurs (236), les travailleuses du sexe (426) et les femmes enceintes (1294). Comme notre intérêt porte principalement sur les hommes qui fréquentent les travailleuses du sexe, nous ne rapporterons que les données et résultats qui s’y rapportent. Les camionneurs ont été recrutés lors de leur visite médicale annuelle dans la ville de Bobo-Dioulasso qui représente un carrefour routier et commercial important au Burkina Faso. Les travailleuses du sexe ont quant à elles été recrutées dans les dispensaires qu’elles fréquentent à Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, villes où on les retrouve en plus grand nombre. Ces hommes et ces femmes ont été soumis à un questionnaire CACP (connaissances, attitudes, croyances et pratiques), un prélèvement sanguin et un examen clinique. L’âge moyen des répondants était de 36 ans (29 ans pour les travailleuses du sexe) et le niveau de scolarité était de 2,2 années scolaires complétées. Les résultats montrent que le taux d’infection au VIH/sida était assez important chez les camionneurs (18,6%) et encore davantage chez les travailleuses du sexe (58,2%). De plus, les connaissances en matière de VIH/sida semblaient insuffisantes et les auteurs ont fait la suggestion d’augmenter les campagnes IEC (information, éducation, communication). Les auteurs ont cependant précisé que l’augmentation du niveau de connaissance ne suffisait pas à faire changer les comportements et que les futures études devraient davantage miser sur les déterminants sociaux, économiques et culturels qui maintiennent les comportements à risque dans ces groupes.

Gysels, Pool & Bwanika (2001) se sont intéressés à la culture sexuelle des travailleuses du sexe, des camionneurs et des intermédiaires entre les clients et les travailleuses du sexe dans une ville en bordure de la « Trans-Africa Highway » entre Kampala et Masaka, en Ouganda. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été réalisées chez 69 camionneurs (sélectionnés au hasard), six intermédiaires et 12 travailleuses du sexe. Ces entrevues étaient combinées à de l’observation participante et des discussions informelles dans le milieu. Les thèmes abordés durant avec les camionneurs portaient sur le passé personnel et relationnel des camionneurs, et sur divers aspects de leur travail et de la vie sur la route (dont leurs rapports avec les intermédiaires et les travailleuses du sexe, l’utilisation du condom et la consommation d’alcool). Les résultats montrent que les camionneurs voyagent généralement pour une durée de sept jours et s’arrêtent dans les « truck stop » (arrêts routiers) le long des routes, où ils peuvent manger, boire, dormir, faire réparer leur camion au besoin et avoir des rapports sexuels. La grande majorité des camionneurs interrogés ont déjà eu des rapports sexuels dans la ville où se sont déroulées les entrevues, et ce, avec des femmes différentes à chaque fois pour la plupart d’entre eux. L’utilisation du condom semble généralisée parmi les camionneurs bien qu’une minorité refuse toujours d’y recourir. Par ailleurs, les intermédiaires ont un rôle important à jouer dans la régulation des relations sexuelles entre les camionneurs et les travailleuses du sexe (ou les autres femmes). Leur présence évite à certains de devoir chercher ou séduire une femme, ou encore, de discerner par eux-mêmes celles qui sont fiables de celles qui ne le sont pas. Les auteurs suggèrent d’ailleurs qu’ils soient engagés comme intervenants dans le milieu afin de s’assurer que les travailleuses du sexe comme les camionneurs utilisent le condom régulièrement et comprennent qu’il est impossible de déterminer si une personne a le VIH ou non au simple coup d’oeil. Les auteurs précisent que cette étude n’est pas généralisable à l’ensemble des milieux des routiers.

Varga (2001) s’est penchée sur les stratégies des travailleuses du sexe et de leurs partenaires sexuels pour faire face à la menace du VIH/sida sur deux sites de prostitution à Durban en Afrique du Sud. Pour ce faire, des groupes focaux, des entrevues semi-structurées et en profondeur ont été réalisés auprès de 100 travailleuses du sexe, 25 camionneurs clients de travailleuses du sexe et 10 partenaires personnels de travailleuses du sexe. Les clients des travailleuses du sexe de cet échantillon avaient en moyenne 32 ans et la moitié avait une cinquième année du primaire. Ils étaient, en majorité camionneurs depuis plusieurs années voire même des décennies et mariés et pères de famille. Concernant les petits amis des travailleuses du sexe, la majorité était sans emploi ou encore fournisseur de fausses pierres, de bijoux ou de drogues (principalement cannabis et mandrax). Le contenu des entrevues a été analysé à partir de la théorie ancrée. Les résultats montrent que tous les hommes interrogés connaissaient bien les éléments de transmission et de prévention du VIH/sida et qu’ils étaient conscients du danger de le contracter par les travailleuses du sexe. Pourtant, si plupart des clients affirmaient toujours utiliser le condom, les petits amis disaient au contraire n’y recourir que rarement ou jamais. Et même si leur relation maritale était primordiale pour eux, la majorité disait fréquenter régulièrement les travailleuses du sexe dans les arrêts routiers. Pour ce qui est des petits amis des travailleuses du sexe, ils entretenaient parallèlement des rapports sexuels avec d’autres femmes en dehors du milieu prostitutionnel. Tous les hommes de cette étude ont rapporté de multiples épisodes d’IST dans le passé. Les résultats font ressortir six principales stratégies pour faire face à la menace du VIH/sida par les travailleuses du sexe et les hommes qui les fréquentent : le déni du risque, le fatalisme, la rationalisation économique, l’utilisation sélective du condom selon le type de partenaire, le désir d’ignorer son statut de séropositivité au VIH et l’abnégation des responsabilités envers les pratiques sexuelles sécuritaires. Enfin, étant donnée la différence de recours au condom dans les rapports qui impliquent des partenaires professionnels ou personnels (payants ou non payants), Varga considère important d’adapter les interventions pour chacun de ces types de rapports. Elle suggère également d’approfondir le comportement sexuel de ces hommes à partir de leur contexte et de leur propre perspective plutôt que de le considérer seulement comme un obstacle au comportement préventif des femmes.

Enfin, Ramjee et Gouws (2002) ont étudié la prévalence du VIH/sida et les comportements sexuels à risque de 320 camionneurs qui fréquentaient les travailleuses du sexe dans la région du KwaZulu-Natal en Afrique du Sud. Dix travailleuses du sexe, soit deux par arrêt routier, ont été formées pour administrer un questionnaire aux camionneurs et prélever un échantillon de salive. En plus des données démographiques, le questionnaire visait à recueillir des informations sur l’utilisation du condom, le nombre de rapports sexuels avec les travailleuses du sexe et sur les modèles migratoires. L’âge moyen de ces hommes était de 37 ans. Parmi eux, 34% s’arrêtaient toujours en route pour avoir des rapports sexuels et 47% disaient toujours utiliser le condom dans ces situations. Toutefois, une proportion non négligeable (29%) a affirmé ne l’avoir jamais utilisé. Enfin, 56% des participants se sont avérés séropositifs au VIH. Ces résultats ont fait ressortir que ce groupe d’hommes était à haut risque de contracter et de transmettre le VIH/sida. Les auteurs ont suggéré que des interventions soient développées directement sur les lieux de travail des camionneurs et que celles-ci visent le changement de comportement.

Nous avons recensées quelques études qui se sont intéressées directement aux partenaires sexuels des travailleuses du sexe en milieux prostitutionnels africains. Les prochaines lignes décrivent chacune d’entre elles.

Wilson, Chiroro, Lavelle et Mutero (1989) ont rejoint cent travailleuses du sexe et cent clients de ces femmes dans la ville d’Harare au Zimbabwe. Ceux-ci étaient interrogés sur leurs caractéristiques sociodémographiques, leur travail, leurs comportements sexuels avec rémunération et leur recours au condom. Les travailleuses du sexe étaient également questionnées sur leurs clients et ces derniers l’étaient sur leurs visites avec elles. D’après les résultats, la majorité des clients étaient célibataires ou mariés et avaient fréquenté l’école secondaire. Ils étaient, en grande majorité, employés comme travailleurs manuels, soldats, commis vendeurs ou techniciens. De plus, 66% des hommes interrogés fréquentaient les travailleuses du sexe depuis plus de cinq ans à raison de 7,4 visites par mois en moyenne. Parmi les comportements sexuels les plus fréquemment rapportés, on note d’abord les relations sexuelles avec pénétration vaginale, puis les stimulations des parties génitales de la travailleuse du sexe et de celles du client. Un peu moins de la moitié des participants à l’étude (43 sur 97) disait avoir utilisé le condom au cours de leur dernier rapport avec une travailleuse du sexe. Selon celles-ci, c’était généralement les clients qui refusaient d’utiliser le condom. Par ailleurs, la consommation d’alcool avant les rapports sexuels semblerait faire partie de la culture du commerce du sexe chez les hommes interrogés, apparaissant du même coup comme un obstacle à des comportements sexuels sécuritaires. Cependant aucune différence significative n’a été observée dans le recours au condom entre les travailleuses du sexe dont le client était soûl et celles dont le client était sobre au cours de leur dernier rapport. Compte tenu de ces résultats, les auteurs souhaiteraient que les interventions soient adaptées aux besoins et aux réalités culturelles des clients. En ce sens, le personnel des bars fréquentés par ces clients devrait participer activement à ces interventions en distribuant des condoms et de l’information sur le VIH/sida et en organisant des rencontres sur le sujet.

Wilson, Sibanda, Mboyi, Msimanga et Dube (1990) ont interrogé 113 travailleuses du sexe et effectué quelques groupes focaux[14] avec des clients de ces femmes à Bulawayo au Zimbabwe. L’information fournie par ces groupes a révélé que la moitié des clients rencontrés lors de groupes focaux se montraient concernés par le VIH mais que plusieurs étaient hostiles au condom, et ce, surtout lorsqu’ils avaient consommé des boissons alcoolisées. La consommation d’alcool représentait d’ailleurs une de leurs habitudes de vie. D’après les informations provenant des travailleuses du sexe, leurs clients et partenaires sexuels avaient des niveaux d’éducation, des emplois et des revenus différents, donc peu de chose en commun, mis à part le fait d’aimer les femmes et particulièrement les travailleuses du sexe; certains en fréquentaient plusieurs simultanément. Les groupes d’hommes les plus représentés étaient les soldats, les camionneurs et les commerçants qui voyagent. Les travailleuses du sexe de Bulawayo ont recommandé aux interviewers de développer des programmes de prévention destinés à leurs clients et partenaires sexuels. D’après cette étude, les clients réguliers, les partenaires non payants et les petits amis représentaient plus de risques de transmission des IST/VIH que la population générale, étant donné le plus faible recours au préservatif.

Pickering, Todd, Dunn, Pepin et Wilkins (1992) ont interrogé 248 travailleuses du sexe et 795 clients de celles-ci afin de brosser un tableau relativement complet de la vie des travailleuses du sexe en Gambie. Pour ce faire, ces dernières ont fait l’objet d’une enquête plus poussée à l’aide de questionnaires, d’un journal de bord, d’observations et d’entrevues en profondeur. Compte tenu de la difficulté à rejoindre les clients de ces femmes, ceux-ci ont été recrutés à leur sortie de la chambre d’une travailleuse du sexe pour répondre à un bref questionnaire sur leurs caractéristiques sociodémographiques, le prix payé pour la dernière passe, ainsi que le recours au condom. Ils ont également dû donner un échantillon de salive dans le but de mesurer le taux d’infection au VIH. Ces hommes étaient âgés entre 15 et 60 ans (moyenne de 28 ans). Les deux tiers étaient célibataires et près du tiers d’entre eux étaient mariés. Ils provenaient principalement de la Gambie et du Sénégal, ils étaient très mobiles et fréquentaient les travailleuses du sexe généralement lorsqu’ils se trouvaient loin de chez eux (comme dans l’étude de Shabbir et Larson, 1995 présentée précédemment). Leur niveau d’éducation était généralement bas puisque 58% n’avaient pas d’éducation et que seulement un peu plus de 2% possédaient une formation post-secondaire. Toutes les catégories d’emploi étaient représentées, du musicien au militaire en passant par les camionneurs et les mécaniciens, sans oublier ceux qui n’en avaient pas. Le taux de prévalence au VIH/sida chez les clients a été évalué à 6%. Ceux qui ont déclaré avoir utilisé le préservatif au cours de leur dernier contact sexuel avec une travailleuse du sexe avaient plus tendance à être séropositifs au VIH. Les auteurs présupposent que ces hommes auraient eu plus de rapports sexuels avec les travailleuses du sexe dans le passé et fait l’expérience d’IST, ce qui les aurait convaincus, malheureusement trop tard, d’utiliser le préservatif. Pickering et ses collaborateurs (1992) soutiennent l’importance de sensibiliser directement les clients des travailleuses du sexe pour prévenir le VIH/sida et suggèrent de porter une attention particulière aux relations entre celles-ci et leurs petits amis.

À l’aide d’une partie de l’échantillon précédent (181 travailleuses du sexe et 747 clients) qui réfère à 24 181 contacts sexuels entre travailleuses du sexe et clients, Pickering, Quigley, Hayes, Todd et Wilkins (1993) ont étudié différents facteurs (lieu du site, type de partenaire, prix payé par passe, caractéristiques de la travailleuse du sexe et du client) qui pouvaient influencer le recours au condom chez ces groupes à risque. Les clients ont rapporté un plus faible taux d’utilisation du condom que les travailleuses du sexe elles-mêmes (60% versus 84%). Le recours au condom semblait varier davantage en fonction des caractéristiques des clients que par celles des travailleuses du sexe. Son utilisation était moindre chez les clients âgés de 20 à 24 ans et augmentait avec le niveau d’éducation (56% chez ceux qui n’avaient pas d’éducation par rapport à 81% chez ceux qui possédaient un niveau d’éducation post-secondaire) et le type d’emploi (les cols blancs et les commerçants utilisaient le condom plus que tous les autres clients). L’usage du condom semblait également varier en fonction des types d’établissements (les bars de haute catégorie présentaient un usage plus fréquent du condom), du moment des rapports (plus le rapport avait lieu tard dans la soirée, plus le recours au préservatif diminuait) et en fonction du prix payé par passe (de manière générale l’utilisation du condom augmentait[15] avec le tarif demandé). Considérant ces résultats, les auteurs ont fait la suggestion de diriger les interventions vers les clients des travailleuses du sexe, et ce, particulièrement dans les lieux les plus pauvres tels que les marchés ruraux et les bars de basse catégorie.

Pour leur part, Pickering, Okongo, Nnalusiba, Bwanika et Whitworth (1997) se sont intéressés aux comportements sexuels des travailleuses du sexe à partir des rapports (contacts) entre 48 d’entre elles et 38 clients potentiels (hommes qui travaillent dans les bars) d’une ville d’Ouganda. Sur une période de six mois, les participants étaient visités trois à quatre fois par semaine (durant deux à 25 semaines pour les hommes) par l’un des deux assistants de recherche afin de noter leurs activités sexuelles quotidiennes. Les informations recueillies chez les hommes incluaient l’endroit où ils avaient passé chacune des nuits, le lieu des rapports sexuels, l’utilisation du condom, le paiement ou les cadeaux donnés en échange et s’il s’agissait d’une partenaire régulière ou occasionnelle[16]. L’analyse sociodémographique révèle que l’âge moyen des clients était d’environ 30 ans, que la grande majorité d’entre eux possédait un niveau d’éducation primaire et était de religion catholique. Près de la moitié de ces hommes étaient célibataires et la plupart d’entre eux (n=26) occupaient des emplois occasionnels. Pour ce qui est de leur comportement sexuel, ces hommes avaient en moyenne trois contacts sexuels par semaine dont deux étaient des contacts occasionnels; 13% des contacts avec une partenaire régulière et 83% de ceux avec une partenaire occasionnelle étaient rémunérés. Ces hommes rapportaient avoir eu près d’un (0,79) nouveau contact par semaine. Selon leurs dires, ils avaient eu recours au préservatif dans 87% des cas avec leurs partenaires occasionnelles[17] et dans 3% des cas avec leurs partenaires régulières. Les auteurs demeurent toutefois prudents quant à l’utilisation élevée du préservatif rapportée tant par les clients que par les travailleuses du sexe. Le journal de bord quotidien des travailleuses du sexe a fait ressortir trois types de clients selon les catégories de travailleuses du sexe; haute, intermédiaire et basse. Les clients des travailleuses du sexe de catégorie supérieure provenaient en grande majorité d’autres villes ou de pays frontaliers tandis que ceux qui fréquentaient les travailleuses du sexe de catégorie inférieure provenaient de la ville où avait été réalisée l’étude. Considérant le réseau sexuel des travailleuses du sexe et de leurs partenaires sexuels dans cette étude, les auteurs soutiennent que le VIH/sida et les autres IST pouvaient se transmettre rapidement à l’intérieur de la population générale et dans les régions rurales.

Lowndes et ses collaborateurs (2000) ont rejoint 404 clients et partenaires sexuels non payants de travailleuses du sexe dans la ville de Cotonou au Bénin dans le but de mieux connaître leur situation épidémiologique au VIH/sida, leur comportement sexuel et celui relié à la recherche de traitement des IST. Les clients ont été recrutés directement sur les sites de prostitution, tard en soirée, alors que les partenaires sexuels non payants ont été recrutés durant le jour sur ces mêmes sites. Ils devaient fournir un échantillon d’urine, répondre à un questionnaire et passer un bref examen médical des parties génitales. La majorité des clients était âgée de 20 à 29 ans, possédait un niveau d’éducation secondaire et était constituée principalement d’hommes d’affaires, d’ouvriers ou de travailleurs de la construction. De plus, 27% étaient mariés et 52% avaient une petite amie régulière. Quant au personnel des sites de prostitution (propriétaires, gérants, serveurs ou gardiens de sécurité), ils étaient généralement plus âgés que les clients et les petits amis. La grande majorité des participants à l’étude était béninoise et de religion chrétienne. Les résultats ont fait ressortir que le taux d’infection au VIH était de 8,4% pour les clients, 12,2% pour le personnel des sites de prostitution et de 16,1% pour les petits amis des travailleuses du sexe ce qui, selon les auteurs, suggère un gradient d’infection entre ces différents types de partenaires. Le taux d’infection était par ailleurs directement associé à l’âge et inversement à l’usage du condom. En fait, chez les clients, l’usage du préservatif avec les travailleuses du sexe était relativement satisfaisant mais, comme pour l’ensemble des participants, le recours au condom diminuait avec les partenaires sexuelles régulières qu’elles soient travailleuse du sexe ou non (ce qui explique le gradient d’infection). Concernant les comportements sexuels, près du tiers des clients avait d’autres partenaires sexuelles en plus des travailleuses du sexe, alors que chez le personnel des sites de prostitution, 78% avaient eu des rapports occasionnels avec ces femmes (dont certains n’étaient pas rémunérés) et la majorité d’entre eux avait une partenaire sexuelle régulière (une travailleuse du sexe dans 29% des cas) et d’autres partenaires occasionnelles qui ne pratiquaient pas la prostitution. En ce qui a trait aux petits amis, 45% étaient impliqués dans le travail de leur petite amie travailleuse du sexe (en recrutant les clients ou en assurant leur sécurité), 66% avaient une autre partenaire sexuelle régulière (11% d’entre elles étaient aussi des travailleuses du sexe), la moitié d’entre eux avait d’autres partenaires occasionnelles parmi les travailleuses du sexe et la même proportion avait d’autres partenaires qui ne pratiquaient pas la prostitution. Enfin, de manière générale, la majorité de tous les partenaires sexuels rapportait avoir déjà eu un épisode d’IST. Considérant ces résultats, les partenaires sexuels des travailleuses du sexe constitueraient un « pont » de transmission entre les différentes travailleuses du sexe et entre celles-ci et les femmes de la population générale.

Enfin, Voeten, Egesah, Ondiege, Varkevisser et Habbema (2002) se sont intéressés aux caractéristiques sociodémographiques et aux comportements sexuels de 64 clients de travailleuses du sexe de la ville de Kisumu et de deux districts ruraux, Siaya et Bondo, de la province du Nyanza au Kenya. Les clients ont été recrutés dans les bars, les hôtels, les boîtes de nuit et les maisons de passe et ont passé une entrevue informelle concernant principalement la fréquence de leurs rapports sexuels et l’utilisation du condom tant avec les travailleuses du sexe qu’avec leurs autres partenaires. Les clients interrogés étaient âgés entre 20 à 58 ans et trois quarts d’entre eux étaient mariés. Les clients provenant de la zone urbaine étaient plus éduqués que ceux des zones rurales. Ils occupaient des emplois variés tels qu’enseignant, policier, avocat, ingénieur, camionneur, pêcheur ou employé des bars, hôtels ou maisons de passe. Les résultats précisent que la moyenne d’âge du premier rapport sexuel avec une travailleuse du sexe était de 24 ans. Plus de la moitié des participants avaient rencontré de trois à cinq travailleuses du sexe par années et la fréquence des rapports avec ces dernières était de un à deux par semaine. Il s’agissait principalement de travailleuses du sexe avec lesquelles ils entretenaient une relation à long terme. Notons que quelques travailleuses du sexe considéraient certains clients comme leur petit ami (boyfriend). Quoi qu’il en soit, 44% des clients interrogés fréquentaient aussi les travailleuses du sexe lorsqu’ils voyageaient à l’extérieur de la ville ou du pays. En plus des rapports sexuels avec les travailleuses du sexe, la plupart de ces hommes entretenaient des rapports extramaritaux avec d’autres femmes. Concernant le recours au condom, seulement 56% des hommes interrogés ont affirmé y avoir eu recours lors de leur dernier rapport sexuel avec une travailleuse du sexe alors que 40% ont rapporté ne jamais l’avoir utilisé avec elles. La principale raison invoquée pour ne pas recourir au condom était la confiance établie entre les partenaires. Les auteurs concluent l’importance de continuer les interventions préventives dans ce groupe à risque en ciblant particulièrement les rapports plus stables entre les clients et les travailleuses du sexe.

Parmi les études que nous avons recensées, certaines d’entre elles portent sur l’évaluation d’interventions destinées aux clients des travailleuses du sexe. La prévention du VIH/sida étant un domaine de recherche et d’intervention, nous avons cru pertinent de les présenter ici.

Witte, Cameron, Lapinski & Nzyuko (1998) ont évalué le matériel imprimé des campagnes de sensibilisation de dix organisations de santé publique au Kenya. Ce travail de sensibilisation s’est fait dans divers arrêts routiers le long de la Trans-Africa Highway. Trois groupes focaux ont été mis sur pied; le premier avec 24 travailleuses du sexe, le second avec 19 camionneurs et assistants et le troisième avec 21 jeunes hommes qui vivent et travaillent sur ces sites. Ces groupes focaux ont été développés à partir d’une théorie du changement de comportement en santé qui se base sur l’éveil de la peur (Extended Parallel Process Model ou EPPM). Les résultats ont dévoilé des réactions très différentes selon le type de message transmis dans le matériel de sensibilisation. Globalement, plus un message était menaçant, sans faire appel à la perception de l’efficacité personnelle (ou à une réponse efficace), plus la réaction était défensive et moins le message était efficace. Au contraire, un message qui présentait le danger, tout en conservant l’espoir et en offrant des moyens de s’en sortir (abstinence, utilisation du condom, scénarios, etc.), recevait une réponse davantage positive. Les participants ont également mentionné trois principaux aspects manquants dans le matériel de sensibilisation : la bonne manière d’utiliser le condom, des idées pour convaincre un partenaire récalcitrant et des informations sur les symptômes du VIH/sida et sur les mesures à prendre en cas d’infection.

Walden, Mwangulube et Makhumula-Nkhoma (1999) ont mesuré l’impact d’une intervention d’éducation par les pairs visant le changement de comportement (précisément le recours au condom) chez les travailleuses du sexe et leurs clients (essentiellement des camionneurs) au Malawi. Un total de 424 travailleuses du sexe et de 347 clients ont passé un questionnaire standardisé développé à partir de la formule CACP. Ce questionnaire était suivi de sept groupes focaux, dont six avec des travailleuses du sexe et un avec des clients. D’après les résultats, l’intervention aurait fait augmenter la distribution et le recours au préservatif des travailleuses du sexe avec leurs partenaires payants, mais non avec leurs partenaires non payants (clients réguliers ou petits amis). Comme d’autres études ont fait ressortir des résultats similaires (Pickering et al., 1993; Wilson et al., 1990), les auteurs considèrent que cela demeure un problème non résolu. Par ailleurs, cette intervention aurait permis aux entreprises de transports routiers d’encourager et de distribuer davantage le condom parmi les camionneurs, mais elle n’aurait eu pratiquement aucun effet sur l’utilisation des préservatifs dans ce groupe d’hommes. Concernant l’éducation par les pairs, tant les camionneurs que les travailleuses du sexe auraient préféré que les pairs-éducateurs ne proviennent pas de leur milieu de travail. L’intervention devrait aussi être mieux adaptée aux besoins de ces groupes d’hommes et de femmes. Enfin, selon les auteurs, l’emploi d’une méthode mixte pour la collecte des données se serait avéré très utile.

Laukamm-Josten, Mwizarubi, Outwater, Mwaijonga, Valadez, Nayamwaya et leurs collaborateurs (2000) ont évalué une intervention d’éducation par les pairs et de promotion du condom destinée aux camionneurs et à leurs partenaires sexuelles dans les arrêts routiers le long de la TanZam Highway en Tanzanie. L’évaluation a été réalisée à l’aide du modèle CACP (connaissances et attitude en matière de VIH/sida, utilisation du condom, pratiques sexuelles, perception du risque et expérience d’IST) à partir de mesures prises en trois temps : la première avant l’intervention (425 camionneurs et assistants masculins et 304 travailleuses du sexe et autres femmes travaillant dans les arrêts routiers), la seconde, 18 mois après le début de l’intervention (198 hommes et 121 femmes) et la troisième, 24 mois après le maintien des activités (305 hommes et 318 femmes). Les hommes avaient en moyenne 32 ans, tous étaient camionneurs ou assistants, et ils étaient, en majorité, mariés. Entre 1990 et 1993, années de la première et de la dernière mesure, la proportion d’hommes ayant complété une huitième année du primaire a augmenté (de 62% à 73%), tout comme leur salaire mensuel. Les principaux résultats ont fait ressortir que la quasi-totalité des participants connaissait déjà les modes de transmission du VIH/sida, mais qu’ils entretenaient à ce sujet quelques fausses croyances qui se sont estompées à la suite de l’intervention. L’utilisation du condom aurait augmenté après l’intervention et se serait maintenue par la suite (respectivement 56%, 74% et 72%), mais elle serait demeurée plus élevée avec les partenaires occasionnelles qu’avec les régulières. Les principaux facteurs prédictifs du recours au condom chez ce groupe d’hommes étaient le fait d’être célibataire, d’avoir des enfants, d’être plus éduqué, d’avoir fait l’expérience d’un ulcère génital et de se percevoir à risque. Deux de ces facteurs, le fait d’être célibataire et de se percevoir à risque, étaient également significatifs chez les femmes. Les auteurs en concluent que l’intervention d’éducation par les pairs a été efficace pour améliorer le niveau de connaissance au VIH/sida et pour encourager le changement de comportement.

Pour leur part, Léonard et ses collaborateurs (2000) ont évalué un programme de distribution du condom et d’éducation par les pairs destinés aux clients de travailleuses du sexe qui travaillent dans les transports (camionneurs, assistants et porteurs de bagages) à Kaolack au Sénégal. L’efficacité de l’intervention a été mesurée à partir de 260 entretiens réalisés auprès des clients des travailleuses du sexe, avant et après l’intervention. Le questionnaire portait sur les connaissances en matière de VIH/sida, le comportement sexuel avec les partenaires régulières, occasionnelles et avec rémunération, ainsi que sur l’utilisation du condom et l’attitude envers le condom. Les travailleuses du sexe étaient également interrogées au sujet des changements constatés chez leurs clients depuis l’intervention. L’âge moyen des clients était de 33 ans, le tiers avait fréquenté l’école durant environ six ans. Un peu plus de la moitié étaient mariés et tous, à l’exception d’un seul, étaient de religion musulmane. Les camionneurs et les apprentis ont affirmé avoir passé un peu plus de neuf jours loin de la maison durant le mois précédent l’entrevue. Les résultats suggèrent que l’intervention a été efficace étant donné que la majorité des hommes interrogés a affirmé avoir été exposée à l’intervention, soit en s’engageant dans des conversations sur le VIH/sida, soit en lisant du matériel imprimé distribué par les pair-éducateurs ou en recevant des condoms. De plus, tous ces hommes auraient amélioré leurs connaissances sur le VIH/sida, et leur recours au condom se serait accru de 20% à la seconde mesure. Ces changements seraient d’ailleurs confirmés par le discours des travailleuses du sexe qui ont rapporté que le nombre de clients favorables à l’utilisation du préservatif avait augmenté après l’intervention. Bien qu’il soit impossible de déterminer si cette intervention était la seule responsable de ces changements chez les clients des travailleuses du sexe, les auteurs soutiennent la pertinence et l’efficacité de ce type d’intervention et suggèrent d’axer les efforts de prévention vers ces groupes d’hommes malgré les nombreuses difficultés à les rejoindre.

Enfin, à partir de rapports de recherches non publiés, Meekers (2000) compare les tendances de 1995 et 1997 concernant les connaissances, la perception du risque, le comportement sexuel et l’utilisation du condom en lien au VIH/sida chez des mineurs d’Afrique du Sud. Ces deux périodes coïncident avec deux campagnes de prévention : l’une, réalisée par l’industrie minière, visait la distribution de condoms et la conscientisation au VIH/sida et l’autre, planifiée par la Société pour la santé familiale, ciblait les mineurs et les travailleuses du sexe par le biais du marketing social. L’étude de 1995 regroupait 928 mineurs alors que celle de 1997 n’en comptait que 50. Le niveau d’éducation des participants était plutôt bas; 49% d’entre eux n’avaient pas atteint la sixième élémentaire dans l’échantillon de 1995 et les données étaient pratiquement semblables en 1997. Dans les deux échantillons, plus de 75% des hommes interrogés étaient mariés. Bien que les sites miniers choisis n’étaient pas les mêmes pour les deux études, ils étaient situés dans la même ville et les mineurs étaient exposés aux mêmes campagnes de prévention. L’analyse montre un effet positif de l’intervention sur les mineurs. En effet, entre 1995 et 1997, il y aurait eu une augmentation de la perception du risque (33% à 35%), une diminution des comportements sexuels à risque[18] et une augmentation du recours au condom (18% à 26%) avec leurs épouses[19]. Les principales raisons justifiant le non recours au condom avaient également changé. Au cours de leur dernier rapport, moins de participants (23% contre 14%) ne l’avaient pas utilisé sous prétexte qu’ils n’aimaient pas le condom alors qu’un plus grand nombre d’hommes (46% contre 78%) ne l’avaient pas utilisé parce qu’ils avaient confiance en leur partenaire. Les auteurs ont considéré ces changements intéressants mais non suffisants et ont affirmé que ces interventions mériteraient d’être poursuivies.

À partir des sections précédentes qui traitaient du phénomène de la prostitution, du milieu prostitutionnel en Afrique sub-saharienne et au Burkina Faso, des interventions de prévention du VIH/sida et des aspects déterminants du VIH/sida en milieu prostitutionnel, nous sommes en mesure d’apporter quelques éléments critiques à l’endroit des études africaines qui se sont intéressées aux partenaires sexuels des travailleuses du sexe.

Tout d’abord, les recherches dans le domaine de la prévention du VIH/sida chez les partenaires sexuels des travailleuses du sexe proviennent de différentes régions de l’Afrique sub-saharienne, dont neuf du Sud/Sud-Est africain, six de l’Ouest et sept de l’Est de l’Afrique. Ces investigations se basent sur une approche du risque où les groupes visés sont surtout les mineurs et les camionneurs considérés à risque. Il est plus rare qu’elles touchent spécifiquement l’ensemble d’un milieu prostitutionnel en milieu urbain par exemple. En outre, l’analyse de ces études révèle que la population des partenaires sexuels des travailleuses du sexe est assez vaste et, bien que certains groupes comme les travailleurs migrants[20] soient, de par la nature de leur travail et les conditions dans lesquelles ils l’exercent, plus disposés à les fréquenter, il semble impossible d’établir un portrait type de l’ensemble de cette population d’hommes, disons-le, non homogène. De fait, tous les groupes d’âges y sont représentés, de même que les niveaux d’éducation et les différents corps de métier qui possèdent leurs propres caractéristiques. Comme le soutiennent Wilson et ses collaborateurs (1989; 1990) les clients des travailleuses du sexe (et autres partenaires sexuels) semblent avoir peu de chose en commun excepté le fait de recourir aux services de ces femmes.

Par ailleurs, les études recensées font appel autant à des méthodes quantitatives que qualitatives et quelques-unes d’entre elles ont recours à une méthode mixte. De plus, toutes s’insèrent à l’intérieur d’un programme d’intervention déjà existant et collaborent à différents niveaux avec les acteurs de la communauté prostitutionnelle pour réaliser la collecte des données. L’une des études les plus « participatives » est celle de Karim, Karim, Soldan & Zondi, (1995) dans laquelle une travailleuse du sexe a été élue démocratiquement par l’ensemble de ses pairs dans le but de réaliser les entretiens. Autrement, aucune des études recensées ne mentionne la participation des acteurs du milieu dans l’élaboration de ses objectifs. Quoi qu’il en soit, ces études montrent que, malgré la difficulté d’accès à cette population, il est possible, avec un peu d’efforts et une méthode appropriée, comme le soutiennent Lowndes et ses collaborateurs (2000), de rejoindre les partenaires sexuels des travailleuses du sexe.

Quant au cadre théorique, il apparaît quelque peu absent de ces études. De fait, seulement cinq études précisent le cadre ou le modèle théorique auquel elles se réfèrent et, parmi celles-ci, trois ont recours au modèle CACP (ou KACP) que nous avons présenté dans une section précédente. Parmi les dix sept études recensées qui ne précisent ni cadre ni modèle théorique particulier, plusieurs s’inspirent, sans le nommer, de ce même modèle. En effet, malgré des objectifs assez variés, les éléments mesurés s’en tiennent très souvent aux connaissances, croyances et attitudes en matière de VIH/sida, au nombre et types de partenaires sexuels, à la fréquence des rapports et à l’utilisation du condom. Or ce modèle, selon Campbell (1997), réduirait la sexualité et le comportement sexuel à des énoncés quantifiables et isolés de leur contexte alors que les connaissances, les croyances et les attitudes sont tributaires du contexte dans lequel les personnes évoluent. Comme nous l’avons mentionné dans une section précédente, l’augmentation des connaissances ne suffirait pas à modifier le comportement d’un individu comme le prétend ce modèle (Bwayo et al., 1991; Godin, 1991; Méda et al, 1998). Dans cette perspective, non seulement le recours à des cadres théoriques plus étoffés ajouterait une certaine profondeur à l’analyse des résultats, mais la compréhension d’autres déterminants du contexte social mériterait d’être développée. Contrairement aux études portant sur les travailleuses du sexe[21], celles qui ont été réalisées chez les partenaires sexuels traitent peu des rapports de genre inégaux entre les hommes et les femmes ainsi que des normes sociales qui les régissent. C’est pourquoi la recherche de Campbell (1997) sur les éléments de la sexualité masculine qui entretiennent les comportements à risque chez les partenaires sexuels des travailleuses du sexe se démarque nettement des autres études par son originalité et sa profondeur d’analyse. L’auteure aborde la dynamique des rapports entre les travailleuses du sexe et leurs différents partenaires sexuels, le contexte dans lequel ils s’opèrent, ce à quoi ils répondent et ce qu’ils signifient pour ces hommes.

En ce qui a trait aux résultats de ces études, il faut préciser qu’ils sont rarement généralisables à l’ensemble de la population prostitutionnelle car chacun de ces milieux possède sa propre culture et ses propres particularités. Malgré cela, certains éléments se recoupent d’une recherche à l’autre. C’est le cas notamment des rapports entre les travailleuses du sexe et leurs différents types de partenaires. En effet, parmi les partenaires sexuels des travailleuses du sexe, il y a ceux qui paient pour le rapport sexuel et ceux qui ne paient pas. Les partenaires sexuels non payants semblent, davantage que les autres, travailler dans le milieu prostitutionnel et être unis par un lien affectif avec les travailleuses du sexe. Ce lien aurait des effets sur les comportements sexuels à risque. Les travailleuses du sexe et les hommes qui les fréquentent auraient moins recours au préservatif avec leurs partenaires réguliers qu’avec les occasionnels (Laukamm-Josten et al., 2000; Lowndes et al., 2000; Pickering et al.,1993;1997; Voeten et al., 2002; Wilson et al., 1990). En ce sens, les rapports sexuels rémunérés seraient de manière générale plus protégés que ceux qui se font sans rémunération.

Mais les types de partenaires ne sont pas les seuls facteurs associés au recours au condom chez les partenaires sexuels des travailleuses du sexe. Plusieurs autres viennent s’y ajouter : le contexte du travail migrant, impliquant l’éloignement du domicile pour une période prolongée (Campbell, 1997; Jochelson, Mothibeli et Leger, 1991), les conditions de travail dont la confrontation aux dangers quotidiens (Campbell, 1997), la consommation d’alcool (Karim et al., 1995; Wilson et al., 1989;1990), la construction de la sexualité masculine (par exemple une sexualité insatiable, le besoins de multiples partenaires et le plaisir sans condom selon Campbell, 1997), le recours à la violence (Karim et al., 1995), les caractéristiques des clients tels le niveau d’éducation, le type d’occupation, le type d’établissement, le moment du rapport et le prix payé par passe (Pickering et al., 1993), les stratégies cognitives (Varga, 2001), et diverses interventions dont la distribution des condoms et l’éducation par les pairs (Laukamm-Josten et al, 2000; Léonard et al., 2000; Meekers, 2000; Walden et al, 1999).

Par ailleurs, aucune de ces études n’a fait ressortir le rôle des acteurs de la communauté prostitutionnelle sur le changement du comportement. Or, des études réalisées dans d’autres pays en développement montrent le rôle déterminant des gérants, des propriétaires et du personnel des établissements de prostitution dans le recours au préservatif chez les travailleuses du sexe, notamment en ce qui a trait à la mise sur pied d’une politique d’obligation de recours au condom à l’intérieur des sites de prostitution (Sakondhavat et al., 1997; Sedyaningsih-Mahamit, 1997). Il serait donc fort souhaitable que de futures études se penchent sur ces aspects.

Bien que les études et échantillons ne soient pas comparables, nous observons une certaine tendance à la hausse du recours au condom dans les différents milieux prostitutionnels sur une période d’un peu plus de dix ans d’intervention. Cette observation est constatée dans l’évaluation de deux interventions réalisées auprès des travailleuses du en milieu prostitutionnel africain (Alary et al., 2002; Ghys et al., 2002). Celle réalisée à Cotonou au Bénin montre que le recours au condom entre les travailleuses du sexe et leurs clients aurait significativement augmenté entre 1993 et 1999 (précisément de 62,2% à 80,7%) (Alary et al., 2002). Parallèlement, la prévalence de l’ensemble des IST aurait également diminué chez les travailleuses du sexe. Le taux de VIH/sida serait alors passé de 53,3% en 1993 à 40,6% en 1998-1999. L’évaluation d’intervention réalisée à Abidjan en Côte d’Ivoire présente des résultats similaires (Ghys et al., 2002). L’utilisation constante du condom, entre les travailleuses du sexe et leurs clients, aurait grimpé de 20% en 1992 à 78% en 1998 tandis que la prévalence du VIH/sida chez les travailleuses du sexe aurait chuté de 89% à 32% au cours de la même période. L’impact des interventions préventives semble donc bel et bien avoir des répercussions positives en milieu prostitutionnel. Il faut toutefois noter que ces interventions ne sont pas les seuls éléments à avoir contribué à l’augmentation du recours au condom et à la diminution de la prévalence du VIH/sida. L’impact de l’épidémie du VIH/sida sur les travailleuses du sexe au début des années 1990 et le changement des caractéristiques sociodémographiques des travailleuses du sexe sont d’autres éléments à considérer dans cette analyse.

Enfin, l’ensemble de ces études, à vrai dire peu diversifiées, transmet un portrait plutôt hétérogène des partenaires sexuels des travailleuses du sexe. Nous avons pu constater le manque de référence à un cadre théorique et, en même temps, nous rendre compte de l’importance du contexte et des particularités culturelles des milieux prostitutionnels dans l’élaboration des recherches et des interventions. Elles ont, par ailleurs, montré la pertinence de s’attarder à la construction de l’identité masculine, ou du moins à son expression, pour mieux comprendre les comportements à risque chez ce groupe d’hommes.



[2] Des taux similaires sont enregistrés pour l’année 1998 où on estime qu’au Burkina Faso, 6,2% des femmes enceintes âgées entre 15 et 19 ans sont séropositives au VIH alors qu’il est de 8,8% pour les 20-24 ans (ONUSIDA, 2002).

[3] En Afrique sub-saharienne par exemple, à peine 30 000 personnes atteintes du virus bénéficieraient de ce type de traitement (ONUSIDA, 2002).

[4] Notamment l’augmentation du nombre d’orphelins qui atteignait 14 millions à la fin de l’année 2001 dont 11 millions vivaient en Afrique sub-saharienne.

[5] Notons que ces hommes ont pu traverser la frontière pour se rendre en Côte d’Ivoire où le taux de séropositivité au VIH est plus élevé.

[6] Nous parlerons davantage de ce continuum à l’intérieur du chapitre 2.

[7] Ces contextes ne seraient pas les seuls à apporter des changements dans le phénomène de la prostitution. En effet, la mortalité causée par le VIH/sida, l’attitude publique par rapport aux messages de prévention qui stigmatisent les travailleuses du sexe et l’application de la loi visant à contrôler le phénomène seraient d’autres facteurs qui participeraient à la transformation du visage de la prostitution en Afrique de l’Ouest (Decosas, 1996).

[8] Lors du passage de la chercheuse dans la ville de Ouagadougou en juin 2004, une bonne partie du centre-ville et des sites de prostitution qui existaient à l’époque de la cartographie et de la collecte de données ont été rasés pour faire place à de nouveaux projets immobiliers.

[9] Les IST sont considérées comme une porte d’entrée au VIH et seraient en partie responsables de la pandémie en Afrique.

[10] Une étude de cas réalisée par ONUSIDA (2000B) présente trois programmes d’interventions en milieu prostitutionnel en Asie du Sud-est: le projet Sonagachi, de l’Inde, le Transex project, de la Papouasie Nouvelle Guinée et le projet Shakti, du Bangladesh. Les programmes Sonagachi et Shakti s’adressent aux travailleuses du sexe travaillant dans les établissements de prostitution alors que le Transex project s’intéresse aux travailleuses du sexe qui travaillent dans les clubs ou dans la rue et auprès des hommes qui travaillent dans les transports (camionneurs, marins, débardeurs), dans la police et la sécurité. Ces trois programmes qui ont chacun leurs particularités, ont été développés à partir de recherches qualitatives et quantitatives sur le terrain. En plus des services de santé offerts, ces programmes disposent d’un large éventail de stratégies d’intervention : l’éducation par les pairs, la promotion et la vente de préservatifs par les travailleuses du sexe, l’empowerment individuel et de groupe, l’action politique auprès des instances de pouvoir (police et gouvernement) et l’intégration et la collaboration dans les interventions du réseau social et sexuel tels que les différents partenaires sexuels, les organisations non-gouvernementales (ONG) locales et parfois les instances du pouvoir. Dans chacun des projets, toutes ces stratégies d’intervention sont liées entre elles et répondent aux déterminants de l’environnement et du comportement, comme la question des inégalités de genre, la répression et le sentiment d’efficacité personnelle. Malgré quelques limites, ces trois projets ont montré des résultats forts intéressants en ce qui concerne la défense et la reconnaissance des droits des travailleuses du sexe, ainsi que la pérennité des activités. Les résultats concernant la prévention du VIH/sida sont également très positifs et les interventions sont reconnues par ONUSIDA comme faisant partie des meilleures pratiques réalisées auprès des travailleuses du sexe.

[11] Dans l’étude de Wilson et ses collaborateurs (1990) au Zimbabwe, la majorité des travailleuses du sexe interrogées ne sait pas que le SIDA ne s’attrape pas dans l’air ou dans les toilettes et qu’il n’existe pas de remède contre ce virus. Ce dernier résultat est semblable à celui de Bédard (1997) auprès des travailleuses du sexe de Cotonou.

[12] D’autres études portant sur les partenaires sexuels des travailleuses du sexe dans une perspective épidémiologique ont été publiées depuis 2002. Celles étant pertinentes à notre analyse ont été intégrées dans la discussion au Chapitre5.

[13] Les études s’intéressant seulement à la prévalence du VIH/sida n’ont pas été retenues.

[14] Les auteurs ne précisent pas le nombre de groupes, ni celui des clients par groupe ni les thèmes qui y ont été abordés.

[15] Cela semble contredire le fait reconnu que les travailleuses du sexe demandent plus d’argent pour des rapports sexuels non protégés. En fait, il peut s’agir ici de différentes classes de travailleuses du sexe. Celles qui demandent un tarif plus élevé en général ont peut-être davantage recours au condom que les autres. Toutefois, à l’intérieur d’une même catégorie de travailleuses du sexe, il est possible que certaines demandent plus d’argent pour un rapport sexuel non protégé.

[16] Dans ce dernier cas, on demandait également si la partenaire était nouvelle ou non.

[17] Les travailleuses du sexe ont rapporté avoir recours au préservatif dans 99% des cas au cours de leurs rapports occasionnels et dans 59% des cas au cours de leurs rapports réguliers.

[18] Soit, 25% versus 13% ont eu quatre partenaires sexuels et plus au cours de la dernière année, 17% versus 29% ont entrepris des relations monogames et 2% versus 9% ont cessé de fréquenter les travailleuses du sexe.

[19] Notons que le recours au condom avec les autres partenaires sexuels dont les travailleuses du sexe semblerait avoir augmenté mais pas de manière significative.

[20] Nous entendons ici particulièrement les camionneurs et les mineurs.

[21] Lire notamment Campbell, C. (1998). Representations of gender, respectability and commercial sex in the shadow of AIDS : a South African case study. Social Science Information, 37(4), 687-707.

© Emmanuelle Bédard, 2005