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CHAPITRE II Fondements théoriques

Table des matières

Le chapitre premier consistait à justifier l’intérêt de l’étude pour la santé des populations. Le second chapitre présente le contexte théorique de l’étude en commençant par le but et les objectifs de recherche. Nous exposerons ensuite le cadre de référence et le cadre conceptuel choisi pour l’étude.

Le but de ce projet de recherche était de contribuer à optimiser le recours aux services de santé prénatale des femmes de la ville de Rosario en Argentine. Les objectifs précis étaient les suivants :

Selon Belizán et coll. (1995), l’évaluation des soins prénatals dans les pays en développement devrait tenir compte de la coexistence de deux populations distinctes. Ces populations sont caractérisées par des inégalités selon lesquelles un groupe suit les modèles des pays en développement et un second groupe dont les caractéristiques sont similaires à celles retrouvées dans les pays industrialisés. Les deux groupes se distinguent par leurs comportements de santé ainsi que par les types de services de santé auxquels ils ont recours : les individus provenant de la classe socio-économique inférieure se font traiter dans les hôpitaux publics où on octroie des soins gratuitement ou à frais modiques, alors que les individus de la classe socio-économique supérieure fréquentent les hôpitaux non publics et possèdent des assurances maladie (Belizán, Farnot, Carroli, & al-Mazrou, 1998). Dans la ville de Rosario, province de Santa Fe, les deux tiers des accouchements surviennent dans les hôpitaux publics et le tiers dans les hôpitaux non publics (idem.). Il en découle des inégalités mesurables entre les résultats de santé des populations desservies par les secteurs public et privé. Tel que mentionné plus tôt, la littérature concernant les services de soins prénatals provient majoritairement des pays industrialisés et ne rend pas nécessairement compte des réalités rencontrées dans les pays en développement. Transposées dans le contexte de l’Amérique latine, les théories et les recommandations se voient plus adaptées à une portion minoritaire de la population (idem.). Afin d’accroître la pertinence des éléments théoriques abordés dans le cadre de ce projet de recherche, la revue de littérature effectuée a donc ciblé uniquement les études portant sur l’utilisation des services prénatals en Amérique latine.

Quelques études portent sur le modèle des soins prénatals en Argentine et les recommandations concernant les services qui devraient être offerts (Casini et al., 2002). Cependant, nous avons identifié uniquement deux études s’attardant précisément aux déterminants de l’utilisation des services de consultations prénatales lors de l’élaboration du protocole de recherche :

La première étude a été conduite en 1976 par Belizán et coll. (1979) dans la ville de Rosario. Les résultats démontrent que 92,5 % des 689 femmes participantes avaient consulté un médecin au cours de leur grossesse et que 71 % avaient eu moins de 5 visites prénatales. Un suivi prénatal inadéquat selon les critères en vigueur à cette époque – minimum de 7 visites par grossesse – a été associé avec une mortalité fœtale plus élevée, une incidence plus élevée de détresse néonatale et de nouveau-nés de petit poids. La mortalité fœtale était presque cinq fois inférieure pour les femmes ayant consulté au moins sept fois un médecin au cours de leur grossesse.

La deuxième étude a été conduite dans la maternité d’un hôpital public de la province de Tucuman par Coverston et coll. (2004) auprès de 17 nouvelles mères. Parmi les participantes, 9 d’entre elles avaient participé à moins de 4 visites prénatales au terme de leur grossesse. À l’encontre de l’hypothèse de recherche, les femmes ayant participé au plus grand nombre de visites prénatales, soit 14 visites, se retrouvaient parmi celles ayant un plus faible niveau socio-économique.

Les différents facteurs associés à la sous utilisation des services prénatals identifiés dans les deux études seront abordés dans les paragraphes suivants. Compte tenu de la mince littérature scientifique portant sur ce sujet et spécifique à l’Argentine, la présentation suivante des déterminants de l’utilisation des services prénatals s’étend à des études effectuées dans d’autres pays d’Amérique Latine.

Selon la littérature, les facteurs favorisant l’utilisation des services de soins prénatals peuvent être regroupés selon deux catégories : personnels et relations professionnel-patient.

D’une part, Paredes et coll. (2005) soutiennent que les femmes enceintes ayant subi des complications (avortement, mort fœtale intra-utérine, grossesse ectopique) lors d’une grossesse précédente seraient plus enclines à utiliser adéquatement les services de soins prénatals. Dans le même ordre d’idées, l’étude menée à Tucuman par Coverston et coll. (2004) a mis en évidence le fait que les femmes assistent à plus de consultions prénatales si leur grossesse est à risque de complications ou si elles se sentent malades.

De plus, le niveau d’instruction et le type d’union conjugale (célibataires, union libre, mariées) a été associé au nombre de visites prénatales en Argentine (Belizán et al., 1979). Selon de nombreuses études citées dans Glei, Goldman, & Rodriguez (2003), on croit qu’une plus grande utilisation des services de santé prénatale parmi les femmes ayant un plus haut niveau d’instruction s’expliquerait en partie par les caractéristiques suivantes : des ressources financières plus élevées, une meilleure maîtrise sur ces ressources, une plus grande autonomie dans les prises de décisions de leur ménage, une plus grande confiance en soi, et une plus grande exigence de satisfaction quant aux soins octroyés par des professionnels de la santé.

D’autre part, l’efficacité, la qualité des soins et le bon traitement sont considérés comme des caractéristiques qui influencent positivement la confiance des utilisateurs des services de santé (Hernandez Avila & Coll., 2004; Hurtado & Sáenz de Tejada, 2001). Or, en Argentine les patientes se disent majoritairement très satisfaites de l’attitude et de l’attention des professionnels à leur égard et il s’agit probablement d’un facteur qui contribue à favoriser l’utilisation des services (Belizán et al., 1979; Coverston et al., 2004).

La notion de barrière est un déterminant important des comportements d’utilisation des services de santé qui a été introduit dans les années 50’ et 60’ (Sword, 1999). Les barrières dites « perçues » ont été conceptualisées par Rosenstock (1966) en termes de coûts ou conséquences négatives perçues associées à un comportement particulier. Selon la littérature consultée, les barrières à l’utilisation des services de soins prénatals peuvent être regroupées selon cinq catégories : psychologiques, personnelles, économiques, géographiques et en lien avec le système de santé.

Premièrement, le recours aux services de soins prénatals lors de situations de complications obstétricales serait influencé par la perception du risque de la femme enceinte. Cependant, les facteurs de risques identifiés par le corps biomédical ne correspondent pas nécessairement à la perception des facteurs de risque des femmes (Glei et al., 2003). Par exemple, l’une des conclusions des études de Coverston et coll. (2004) et de Belizán et coll. (1979) est que les femmes n’auront pas recours aux services prénatals si elles ne perçoivent pas l’utilité de ces services. Les participantes aux études expliquaient leur indifférence face aux consultations prénatales en affirmant ne pas les utiliser parce qu’elles ne sont pas malades, qu’elles se sentent bien ou parce qu’elles connaissent déjà les étapes d’une grossesse. Ainsi, le manque de connaissances sur les effets et l’importance des soins prénatals seraient possiblement une barrière à leur utilisation (Belizán et al., 1979; Paredes et al., 2005). Cependant, dans une étude conduite dans un hôpital de la ville de Rosario, les interventions de soutien psychosocial et l’éducation en santé durant la grossesse n’influençaient pas les résultats prénatals, ni les comportements de santé ou l’utilisation des services de santé (Belizán et al., 1995).

Une abondante liste de facteurs personnels a été énumérée dans la littérature consultée : Selon une étude, les femmes les plus à risque de ne pas recevoir des soins prénatals adéquats seraient celles vivant en milieu rural, ayant eu cinq grossesses et plus, et dont la grossesse en cours n’est pas désirée (Paredes et al., 2005). Une association inverse entre le nombre de grossesses antérieures et le nombre de consultations prénatales pourrait s’expliquer en partie par les difficultés à se libérer afin d’assister aux consultations (Belizán et al., 1979). D’autres chercheurs avancent que l’ethnicité de la femme (indigène) et son bas niveau d’instruction seraient les plus importantes barrières au recours des services prénatals biomédicaux (Glei et al., 2003). Bien qu’il puisse s’agir effectivement d’un facteur important dans certains pays, l’ethnicité se prête moins au contexte argentin puisqu’une mince minorité de la population – moins de 2% – est descendante de première génération et/ou se reconnaît appartenir à un peuple indigène (Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), 2006a). Ces personnes font partie d’une grande diversité de peuples indigènes et sont dispersées dans le pays, avec une certaine concentration dans les provinces de Formosa, Salta, Jujuy, Chaco, Chubut et Neuquén.

L’accessibilité économique des services de santé est sans doute une des barrières les plus reconnues de la littérature sur ce thème (Glei et al., 2003; Paredes et al., 2005; Safe Motherhood Initiative, 2002). Suivant cette logique, la gratuité des services ou l’allègement des coûts par le biais d’assurance santé devrait augmenter l’accessibilité aux services (Glei et al., 2003). Pourtant, des millions de femmes ne peuvent bénéficier des services, parfois même lorsqu’ils sont offerts gratuitement. L’initiative de la maternité sans risque (2002) explique ce phénomène par le fait que dans certains cas des frais additionnels ou cachés sont redevables pour les médicaments, le matériel médical, la nourriture ou même le logement pour la patiente et sa famille. Dans la province de Tucuman, une des barrières qui a émergé du discours des femmes est la peur d’être humiliées si elles ne peuvent pas payer pour les soins ou traitements additionnels non compris dans les soins de base (Coverston et al., 2004). Il peut s’agir toutefois d’un manque d’informations sur les coûts réels des services (Belizán et al., 1979; Coverston et al., 2004).

Les services biomédicaux de santé tendraient à être concentrés dans les plus grandes communautés, généralement urbaines, avec de plus grandes ressources économiques et une plus grande infrastructure. Les difficultés reliées au transport sont communément considérées comme étant une barrière importante à l’utilisation des services prénatals (Ministerio de salud y Ambiente de la Nación, 2003; Paredes et al., 2005; Pebley, Goldman, & Rodriguez, 1996; Safe Motherhood Initiative, 2002). Dans certains cas, la barrière peut constituer l’absence de transport, forçant ainsi les femmes à marcher une grande distance afin d’atteindre un point de services de santé (Glei et al., 2003). Dans d’autres cas, il peut s’agir d’un coût associé au transport, le rendant inaccessible. Presque la moitié des participantes de l’étude de Coverston et coll. (2004) ont affirmé que des difficultés de transport jusqu’à l’hôpital constituaient le facteur le plus important pour lequel elles ne pouvaient assister aux visites prénatales. La moitié de ces mêmes femmes ont par la suite précisé qu’elles n’avaient pas les moyens de payer pour le transport. Dans l’étude de Belizán et coll. (1979), 13,4% des femmes n’avaient pas assisté aux consultations prénatales de façon optimale en déclarant vivre trop loin des services. Les chercheurs considèrent que ces comportements résultent d’une mauvaise information puisqu’il existe dans la ville de Rosario des points de services en périphérie.

Qui plus est, Coverston et coll. (2004) et Belizán et coll. (1998) ont soulevé des facteurs en lien avec le système de santé : le manque de flexibilité dans l’horaire de visites et les temps d’attente avant une consultation semble être des barrières importantes à l’utilisation des services prénatals en Argentine.

Plusieurs théoriciens se sont inspirés des théories psychosociales pour développer des modèles afin de mieux comprendre, expliquer et prédire les comportements de santé. Dans le cas de l’utilisation des services de santé, le concept de « barrières » comme déterminant est intéressant en ce qu’il aide à définir le rapport entre le patient et le système de santé. Cette variable, plus précisément les barrières « perçues » par l’individu, joue un des rôles centraux dans le modèle de croyances relatives à la santé (Health Belief Model) de Rosenstock(1966), principale référence des approches empiriques à visée explicative en matière de prévention sanitaire. D’autres modèles d’inspiration behavioriste ont été développés à partir de celui de Pender, dont le modèle de Sword (1999).

Le modèle socioécologique des déterminants de l’utilisation des services de santé de Sword (1999) a servi de cadre théorique pour guider le présent projet. Contrairement à d’autres modèles théoriques centrés sur une discipline précise, l’approche écologique intègre des éléments clés de plusieurs disciplines et permet une interprétation multidimensionnelle, évitant ainsi de réduire la complexité des phénomènes à l’étude (Atkinson & Farias, 1995; Grzywacz & Fuqua, 2000; McLaren & Hawe, 2005). Dans le domaine de la recherche en périnatalité, les perspectives écologiques se sont montrées particulièrement efficaces dans la compréhension des expériences de santé chez des populations vulnérables (Dodgson, Duckett, Garwick, & Graham, 2002; Milligan et al., 2002; Sword, 2003).

Le modèle socioécologique de Sword conceptualise les comportements comme étant le résultat d’une interaction dynamique entre deux composantes : les caractéristiques personnelles et situationnelles de l’usagère potentielle et les caractéristiques du système de services de santé (se référer à la figure 2.1). La première composante voit les usagères potentielles évoluer dans un environnement socioculturel qui interagit avec leurs caractéristiques personnelles pour les amener à consulter ou non les services de santé. Ces facteurs incluent : les ressources matérielles et de temps dont les femmes disposent et qui rendent possible l’utilisation des services, les facteurs psychologiques, les caractéristiques des réseaux sociaux et la perception des besoins.

Quant à la seconde composante, elle porte sur les facteurs externes qui modifient les caractéristiques des services et des programmes de santé. Ces facteurs incluent les caractéristiques des dispensateurs de services (compétence, connaissances et attitudes) et la disponibilité des services. Des influences de niveau intermédiaire sont également mesurées. Celles-ci comprennent les directives et les priorités locales de dépenses qui viendront déterminer l’attribution des ressources, ainsi que l’éducation professionnelle et l’expérience de travail. Les politiques publiques qui sont également étudiées, englobent de façon plus large l’ensemble de ces facteurs.

Comme présentée à la figure 2.1, l’intersection entre les triangles représente la probabilité potentielle que l’individu utilise les services. Lorsque les facteurs et les processus qui influencent directement l’individu sont tels que l’utilisation des services est possible et même encouragée, et que les soins de santé sont appropriés et sensibles aux besoins, un potentiel élevé d’utilisation des services existe. Par contre, si les circonstances ne sont pas optimales, il y a peu de chance que l’individu utilise les services ou les programmes de santé. Ainsi, l’intersection entre les triangles n’est pas statique, mais prend la forme du « potentiel d’utilisation » dans une circonstance donnée. La flèche pointillée bidirectionnelle entre les utilisateurs potentiels et les pourvoyeurs de services évoque la relation interpersonnelle entre les clients et les professionnels de la santé. Les interactions entre les parties peuvent engendrer des réponses qui peuvent renforcer ou diminuer la relation.

Enfin, selon le modèle, l’utilisation des services de soins prénatals chez les femmes de faible statut socio-économique sera déterminée par les différents facteurs d’influence. Comme utilisatrices éventuelles des services de santé, les femmes sont en évolution dans un environnement sociopolitique qui façonne leurs caractéristiques personnelles et situationnelles et qui vient déterminer leur choix en matière d’utilisation de services prénatals.

© Sophie Roy, 2008